ケアマネジメント業務とは

第2章 ケアマネジメント業務とは

指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針

基準第13条は、居宅介護支援が我が国にはじめて導入されるものであることから、その確立を図るため、利用者の課題分析、サービス担当者会議の開催、居宅サービス計画の作成、居宅サービス計画の実施状況の把握などの居宅介護支援を構成する一連の業務のあり方及び当該業務を行う介護支援専門員の責務を明らかにしたものである。

1.指定居宅介護支援の基本的留意点(第2号)

指定居宅介護支援は、利用者及びその家族の主体的な参加及び自らの課題解決に向けての意欲の醸成と相まって行われることが重要である。

このためには、指定居宅介護支援について利用者及び家族の十分な理解が求められるものであり、介護支援専門員は、指定居宅介護支援を懇切丁寧に行うことを旨とし、サービス提供方法について理解しやすいよう説明を行うことが肝要である。

[ケアマネ・オンライン注釈]

ケアマネジメント業務は、利用者とその家族が協力的であり課題解決に向けて前向きになっていただく必要がある。そのために、ケアマネジメントについて利用者およびその家族に深く理解していただき、サービスの利用方法などについては親切丁寧にやさしく説明をすることがとても重要である。

2.継続的かつ計画的な指定居宅サービス等の利用(第3号)

利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うためには、利用者の心身又は家族の状態等に応じて、継続的かつ計画的に居宅サービスが提供されることが重要である。

介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成又は変更に当たり、継続的な支援という観点に立ち、計画的に指定居宅サービス等の提供が行われるようにすることが必要であり、支給限度額の枠があることのみをもって、特定の時期に偏って継続が困難な、また必要性に乏しい居宅サービスの利用を助長するようなことがあってはならない。

[ケアマネ・オンライン注釈]

指定居宅サービス(訪問介護やデイサービス・福祉用具貸与など)は、利用者の状態・状況に合わせて適切な利用が必要です。例えば、支給限度額単位が余っているからといって不必要な訪問介護を増やしたり、利用者の状態に合わない福祉用具を利用したりするケアプランを立ててはいけません。

3.総合的な居宅サービス計画の作成(第4号)

居宅サービス計画は、利用者の日常生活全般を支援する観点に立って作成されることが重要である。

このため、居宅サービス計画の作成又は変更に当たっては、利用者の希望や課題分析の結果に基づき、介護給付等対象サービス以外の、例えば、市町村保健師等が居宅を訪問して行う指導・教育等の保健サービス、老人介護支援センターにおけるソーシャルワーク及び市町村が一般施策として行う配食サービス、寝具乾燥サービスや当該地域の住民による見守り、配食、会食などの自発的な活動によるサービス等、更には、こうしたサービスと併せて提供される精神訪問看護等の医療サービス、はり師・きゅう師等による施術、保健師・看護師・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師による機能訓練なども含めて居宅サービス計画に位置づけることにより総合的な計画となるよう努めなければならない。

なお、介護支援専門員は、当該日常生活全般を支援する上で、利用者の希望や課題分析の結果を踏まえ、地域で不足していると認められるサービス等については、介護給付等対象サービスであるかどうかを問わず、当該不足していると思われるサービス等が地域に提供されるよう関係機関に働きかけていくことが望ましい。

[ケアマネ・オンライン注釈]

居宅サービス計画は、利用者の日常生活全般を支援するものと考え作成することが大変重要である。

例えば、区市町村により提供されている施策やボランティアなどいわゆるインフォーマルなサービスを組み合わせて居宅サービス計画を作成することが大切。

また、受けたいサービスが近くにない場合、そういったサービスを行っていただくよう関係各所(役所や会社など)に要望を出すことが望ましい。

4.利用者自身によるサービスの選択(第5号)

介護支援専門員は、利用者自身がサービスを選択することを基本に、これを支援するものである。

このため、介護支援専門員は、利用者によるサービスの選択に資するよう、当該利用者が居住する地域の指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又は家族に対して提供するものとする。

したがって、特定の指定居宅サービス事業者に不当に偏した情報を提供するようなことや、利用者の選択を求めることなく同一の事業主体のサービスのみによる居宅サービス計画原案を最初から提示するようなことがあってはならないものである。

[ケアマネ・オンライン注釈]

サービス事業者は基本的に利用者が選択することを基本にケアマネジャーは支援することが大切である。

利用者自身がサービス事業者の選択をし易くするために、事業者一覧などの情報を提供すること。特定のサービス事業者を偏って勧めたり、利用者の選択ではなくケアマネジャー自身がサービス事業者を選択・決定してしまうようなことはあってはいけません。

5.課題分析の実施(第6号)

居宅サービス計画は、個々の利用者の特性に応じて作成されることが重要である。このため介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に先立ち利用者の課題分析を行うこととなる。

課題分析とは、利用者の有する日常生活上の能力や利用者が既に提供を受けている指定居宅サービスや介護者の状況等の利用者を取り巻く環境等の評価を通じて利用者が生活の質を維持・向上させていく上で生じている問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握することであり、利用者の生活全般についてその状態を十分把握することが重要である。

なお、当該課題分析は、介護支援専門員の個人的な考え方や手法のみによって行われてはならず、利用者の課題を客観的に抽出するための手法として合理的なものと認められる適切な方法を用いなければならないものであるが、この課題分析の方法については、別途通知するところによるものである。

[ケアマネ・オンライン注釈]

居宅サービス計画の作成については、必ず事前にアセスメントを行うべきである。

アセスメントの実施により利用者の自立支援による生活の質の維持・向上においての問題点等を抽出する必要がある。

アセスメントについては、ケアマネジャーが独自のツールを用いて行うべきではなく、アセスメントツール(MDS2.0方式や全社協方式など)を用いるべきである。

6.課題分析における留意点(第7号)

介護支援専門員は、解決すべき課題の把握(以下、「アセスメント」という。)に当たっては、必ず利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行わなければならない。この場合において、利用者やその家族との間の信頼関係、協働関係の構築が重要であり、介護支援専門員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得なければならない。

なお、このため、介護支援専門員は面接技法等の研磨に努めることが重要である。

また、当該アセスメントの結果について記録するとともに、基準第29条第2項の規定に基づき、当該記録は、2年間保存しなければならない。

[ケアマネ・オンライン注釈]

ケアマネジャーはアセスメントを行う際は、電話などで済まさず必ず利用者宅に訪問し対面で行わなければならない。

利用者宅へ訪問するため、当然に利用者やそのご家族との信頼関係が重要となる。

そのため、しっかりと訪問理由などを説明すべきであり理解度を深める意味でもケアマネジャー自信のコミュニケーションスキルや基本的マナーを身に付ける努力をすべきである。

また、アセスメントの記録については、2年間保管する必要がある。

7.居宅サービス計画原案の作成(第8号)

介護支援専門員は、居宅サービス計画が利用者の生活の質に直接影響する重要なものであることを十分に認識し、居宅サービス計画原案を作成しなければならない。

したがって、居宅サービス計画原案は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果による専門的見地に基づき、利用者の家族の希望及び当該地域における指定居宅サービス等が提供される体制を勘案した上で、実現可能なものとする必要がある。

また、当該居宅サービス計画原案には、利用者及びその家族の生活に対する意向及び総合的な援助方針並びに生活全般の解決すべき課題を記載した上で、提供されるサービスについて、その長期的な目標及びそれを達成するための短期的な目標並びにそれらの達成時期を明確に盛り込み、当該達成時期には居宅サービス計画及び各指定居宅サービス等の評価を行い得るようにすることが重要である。

さらに、提供されるサービスの目標とは、利用者がサービスを受けつつ達成しようとする目標を指すものであり、サービス提供事業者側の個別のサービス行為を意味するものではないことに留意する必要がある。

[ケアマネ・オンライン注釈]

ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画(原案)は、利用者の生活全般に対して直接的に影響を及ぼすものであり、利用者の希望やアセスメント結果に沿った実現可能なものを作成することが重要である。

さらに提供されるサービス目標とはサービスを導入することにより達成しようとする目標であり、個別のサービス提供自体を行うことが目標ではない。

8.サービス担当者会議等による専門的意見の聴取(第9号)

介護支援専門員は、効果的かつ実現可能な質の高い居宅サービス計画とするため、各サービスが共通の目標を達成するために具体的なサービスの内容として何ができるかなどについて、居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者からなるサービス担当者会議の開催又は当該担当者への照会等により、専門的な見地からの意見を求め調整を図ることが重要である。

また、介護支援専門員は、利用者の状態を分析し、複数職種間で直接に意見調整を行う必要の有無について十分見極める必要があるものである。

なお、当該サービス担当者会議の要点又は当該担当者への照会内容について記録するとともに、基準第29条の第2項の規定に基づき、当該記録は、2年間保存しなければならない。

[ケアマネ・オンライン注釈]

質の高い居宅サービス計画を作成し、各サービス提供事業者(担当者)が共通の目標をもって達成できるよう、関わる居宅サービス等の担当者により会議を開催し専門的見地から意見を求め調整しなければならない。

会議が開催できない場合は、意見調整を行うために必要な情報について書面で照会を行う必要がある。

サービス担当者会議の要点又は照会内容については、2年間保管しなければならない。(第4表と第5表)

9.居宅サービス計画の説明及び同意(第10号)

居宅サービス計画に位置付ける指定居宅サービス等の選択は、利用者自身が行うことが基本であり、また、当該計画は利用者の希望を尊重して作成されなければならない。

利用者に選択を求めることは介護保険制度の基本概念である。

このため、当該計画原案の作成に当たって、これに位置付けるサービスについて、また、サービスの内容についても利用者の希望を尊重することとともに、作成された居宅サービス計画の原案についても、最終的には、その内容について説明を行った上で文書によって利用者の同意を得ることを義務づけることにより、利用者によるサービスの選択やサービス内容等への利用者の意向の反映の機会を保障しようとするものである。

また、当該説明及び同意を要する居宅サービス計画原案とは、いわゆる居宅サービス計画書の第1表から第3表まで、第7表及び第8表に相当するものすべてを指すものである。

[ケアマネ・オンライン注釈]

サービス提供事業者の選択などは必ず利用者自身が行うことが基本である。そうして作られた居宅サービス計画書原案(第1表~第3表および第7表、第8表)は内容を説明のうえ、利用者に同意をいただく必要がある。

10.居宅サービス計画の交付(第11号)

居宅サービス計画を作成した際には、遅延なく利用者及び担当者に交付しなければならない。

また、介護支援専門員は、担当者に対して居宅サービス計画を交付する際には、当該計画の趣旨及び内容について十分に説明し、各担当者との共有、連携を図った上で、各担当者が自ら提供する居宅サービス等の当該計画における位置づけを理解できるように配慮する必要がある。

なお、当該サービス担当者会議の要点又は当該担当者への照会内容について記録するとともに、基準第29条の第2項の規定に基づき、当該記録は、2年間保存しなければならない。

[ケアマネ・オンライン注釈]

居宅サービス計画書は、速やかに利用者及び担当者(関わる事業者・担当者)に渡さなければならない。

また、居宅サービス計画書を担当者(関わる事業者や担当者)に渡すときは、当計画の趣旨や内容について十分説明し、共有・連携を図った上で受け取った各事業所がサービス計画書を作成しやすくするよう配慮する必要がある。(例えば、訪問介護事業所に居宅サービス計画書を渡す場合、先のサービス提供責任者が訪問介護計画書を作成しやすいように配慮する必要がある)

11.居宅サービス計画の実施状況等の把握及び評価等(第12号)

指定居宅介護支援においては、利用者の有する解決すべき課題に即した適切なサービスを組み合わせて利用者に提供し続けることが重要である。

このために介護支援専門員は、利用者の解決すべき課題の変化に留意することが重要であり、居宅サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業等との連絡を継続的に行うことにより、居宅サービス計画の実施状況や利用者についての解決すべき課題の把握(利用者についての継続的なアセスメントを含む。以下「モニタリング」という。)を行い、利用者の解決すべき課題の変化が認められる場合等、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。

なお、利用者の解決すべき課題の変化は、利用者に直接サービスを提供する指定居宅サービス事業者等により把握されることも多いことから、介護支援専門員は、当該指定居宅サービス事業者等のサービス担当者と緊密な連携を図り、利用者の解決すべき課題の変化が認められる場合には、円滑に連絡が行われる体制の整備に努めなければならない。

[ケアマネ・オンライン注釈]

ケアマネジャーは、利用者の持っている解決すべき課題に沿った適切なケアプランを継続して作成しつづけなければならない。

そのために、最初だけではなく継続してアセスメントやモニタリングを行うことにより、時間の経過とともに変化する解決すべき課題の変化を把握する必要がある。

時間の経過とともに変化する解決すべき課題を良く把握できるのは、直接サービス提供を行っている担当者(例えば、ヘルパーやデイサービス職員など)であり、そこからスムーズに情報が上がってくるような体制の整備も努める必要がある。

12.モニタリングの実施(第13号)

介護支援専門員は、モニタリングに当たっては、居宅サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、主治の医師、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、当該指定居宅サービス事業者等の担当者との連携により、モニタリングが行われている場合においても、特段の事情のない限り、少なくとも1月に1回は利用者の居宅で面接を行い、かつ、少なくとも3月に1回はモニタリングの結果を記録することが必要である。

また、「特段の事情」とは、利用者の事情により、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接することができない場合を主として指すものであり、介護支援専門員に起因する事情は含まれない。

さらに、当該特段の事情がある場合については、その具体的な内容を記録しておくことが必要である。なお、基準第29条第2項の規定に基づき、モニタリングの結果の記録は、2年間保存しなければならない。

[ケアマネ・オンライン注釈]

居宅サービス計画を作成した後にも継続的にモニタリングを行う必要がある。

最低、月1回利用者宅へ訪問し、3ヶ月に1回はモニタリングの記録を残さなければならない。この記録は2年間保管する必要がある。

特段の理由があり、最低月1回の訪問ができない場合は、その理由を経過記録(第6表)に記録する必要がある。(「特段の理由」とは、ケアマネジャーや事業所側の都合は含まれない)

13.居宅サービス計画の変更(第15号)

介護支援専門員は、居宅サービス計画を変更する際には、原則として、基準第13条第3号から第11号までに規定された居宅サービス計画作成に当たっての一連の業務を行うことが必要である。

なお、利用者の希望による軽微な変更(サービス提供日時の変更等)を行う場合は、この必要はないものとする。

ただし、この場合においても、介護支援専門員が、利用者の解決すべき課題の変化に留意することが重要であることは、同条第12号(11.居宅サービス計画の実施状況等の把握及び評価等)に規定したとおりであるので念のため申し添える。

[ケアマネ・オンライン注釈]

ケアマネジャーが居宅サービス計画を変更する場合は、前項までに出てきた留意点などを考えて再度、居宅サービス計画を作成する必要がある。

ただ、利用者の要望による軽微な変更(サービス提供日時の変更など)の場合は、居宅サービス計画を作りなおす必要はない。

14.介護保険施設への紹介その他の便宜の提供(第16号)

介護支援専門員は、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保健施設はそれぞれ医療機能等が異なることに鑑み、主治医の意見を参考にする、主治医に意見を求める等をして介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとする。

[ケアマネ・オンライン注釈]

ケアマネジャーは、利用者がその居宅での日常生活が困難となり、施設等への入所を希望された場合、施設の紹介などを便宜を図る必要がある。

この際、必要であれば主治医等から意見を求めることも必要である。

15.介護保険施設との連携(第17号)

介護支援専門員は、介護保険施設等から退院又は退所しようとする要介護者等から居宅介護支援の依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、居宅での生活における介護上の留意点等の情報を介護保険施設等の従業者から聴取する等の連携を図るとともに、居宅での生活を前提とした課題分析を行った上で居宅サービス計画を作成する等の援助を行うことが重要である。

[ケアマネ・オンライン注釈]

病院や施設から退院・退所し在宅での生活をされようとする利用者の場合、ケアマネジャーは事前にその病院や施設の担当者に在宅生活における課題などを聞き、円滑に在宅生活に移れるよう計画を立てなければならない。

16.主治の医師等の意見等(第18号・第19号)

訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導及び短期入所療養介護については、主治の医師又は歯科医師(以下「主治の医師等」という。)等がその必要性を認めたものに限られるものであることから、介護支援専門員は、これらの医療サービスを居宅サービス計画に位置付ける場合にあっては主治の医師等の指示があることを確認しなければならない。

このため、利用者がこれらの医療サービスを希望している場合その他必要な場合には、介護支援専門員は、あらかじめ、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めなければならない。

なお、医療サービス以外の指定居宅サービス等を居宅サービス計画に位置付ける場合にあって、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、介護支援専門員は、当該留意点を尊重して居宅介護支援を行うものとする。

[ケアマネ・オンライン注釈]

訪看、訪問リハ、通所リハ、居宅療養管理指導、短期入所療養介護については、主治医の意見などにより必要とされた場合にケアプランに組み込むものであるため、このサービスを利用する場合は主治医の意見書等を確認すべきである。

17.認定審査会意見等の居宅サービス計画への反映(第21号)

指定居宅サービス事業者は、法第73条第2項の規定に基づき認定審査会意見が被保険者証に記されているときは、当該意見に従って、当該被保険者に当該指定居宅サービスを提供するように努めなければならないこと、法第37条第1項の規定により居宅サービスの種類が指定されたときには、当該指定されたサービス以外のサービスについては保険給付が行われないことから、介護支援専門員は、利用者が提示する被保険者証にこれらの記載がある場合には、利用者にその趣旨(法第37条第1項の指定に係る居宅サービス種類については、その変更の申請ができることを含む。)について説明し、理解を得た上で、その内容に沿って居宅サービス計画を作成しなければならない。

[ケアマネ・オンライン注釈]

利用者の介護保険被保険者証に認定審査会意見の記載により、指定居宅サービスの指定(指示)がある場合、それ以外のサービス利用については給付対象外となり介護保険が使えない。そういった趣旨を良く説明してケアプランを作成する必要がある。

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