ケアプランの作成

第10章 ケアプランの作成

サービス担当者会議で合意した内容をケアプラン案として作成します。

これまでのやりとりで把握した利用者の意向、課題分析の結果、事業者間の調整等にもとづいて、ケアプラン案を作成します。利用者に提示する「サービス利用票」には間違いやもれがないよう、正確に記入していきます。

『1週間に2日のデイサービスと、2日間で合計4時間のホームヘルパー派遣です。○◇さんのご希望に沿って、このようにサービス内容を組みました。』

ケアプラン案を利用者や家族へ説明し、同意を確認します。また、各サービス提供者へケアプランを配布する説明を行い、同意を確認します。

「サービス利用票」と「サービス利用票別表」を利用者に見せて、1か月分のケアプランについて説明します。

サービスの内容、時間、回数、実施曜日、期間等について、ていねいに説明します。

「サービス開始後でも、心身の状況や意向に合わせて変更できますよ」と伝えます。

また、費用負担についても十分説明します。サービス利用票への記載がないものについても、別紙を用意するなどしてわかりやすいようにします。この時点でのきちんとした説明が、後々のトラブルを防ぐことにもなります。

[POINT!]

不満や要望をはっきりと口に出さない利用者は少なくないので、説明したときの利用者や家族の反応を見て気持ちを察することはとても大切です。

同意が得られた場合に備えて、「サービス利用票」等はあらかじめ2部用意しておくとよいでしょう。1部は利用者および家族に交付し(渡し)、ケアマネ保管分としてもう1部は、押印(サイン)をいただき持ち帰りましょう。

利用者から同意を得られた場合

『これで結構です。』 ケアプランをサービス提供者へ送付します。ケアプランに沿ったサービス提供が開始されます。サービス提供者へサービス開始日時の確認を行います。

「サービス利用票」と「サービス利用票別表」を利用者に見せて説明し、同意が得られたら印をもらいます。1部は利用者に交付します。「サービス利用票」から「サービス提供票」を関係事業所分作成し、それぞれのサービス提供事業者に渡します。これによりケアプラン通りのサービスが利用者に開始されます。

居宅介護支援事業者と利用者の契約は、原案を提示して利用者側が同意したこの時点で行うのが望ましく、トラブルが少ないと思われます。

また、このとき同時に「居宅サービス計画作成依頼届出書」を市町村に提出したかどうかを、再度確認します。

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この書類が提出されていないと、利用者が全額立て替えなくてはならない可能性があるので、再度確かめます。

「居宅サービス計画作成依頼届出書」の提出は、ケアマネジャーが提出を代行する事が多いようです。利用者に説明をして区市町村への提出を代行するもの良いでしょう。

利用者には、ケアプラン以外のサービスを受けたときや保険証の内容に変更が起きたとき等には、必ずケアマネジャーに連絡をするように説明をします。

これらのときに連絡がない場合には、利用者が費用を立て替えなければならなくなり、支払いまでに日時を要するということも併せて説明しておきます。

キャンセル料などの扱いは、サービス事業者ごとに異なるので、事前に確認したほうがよいことも伝えます。

利用者から同意が得られなかった場合

(例)
『デイサービスを少なくして、ホームヘルパー派遣の回数をもっと増やしてください。』

同意が得られなかった理由を検討し、必要なときは課題分析(アセスメント)を再度行い、サービス提供者へ相談します。利用者や家族のニーズを再度確認し、ケアプラン案を再作成します。利用者の意向に沿ったかたちで、ケアプラン案を作り直します。

[POINT!]

利用者の意向や心身の状態は、常に同じとは限りません。利用者と十分な話し合いを継続しながら、ケアプランを作成することが大事です。

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