居宅サービス計画立案

第11章 居宅サービス計画立案

アセスメント、サービス担当者会議などで現状とニーズを把握し、居宅サービス計画を立案しなければなりません。具体的には、居宅サービス計画書標準様式の第1表から第6表までを記入しなければなりません。

居宅サービス計画書の第1表・第2表・第3表は、先に行われている課題分析(アセスメント)の結果を踏まえて、利用者と家族およびケアマネジャーが一緒に作るものです。完成したものは利用者とその家族および居宅サービス計画に組み込んだ居宅サービス事業者に渡します。

第4表・第5表は、ケアマネジメントの進行に合わせてチームの全体の意志を確認し、共有しするためにあります。第6表はケアマネジャーがその時々の判断を行っていくための根拠となる情報を責任をもって記録していくものです。

[POINT!]

ケアプランの中核である第2表の「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」については、ネガティブな捉えかたをポジティブな捉えかたで表現すると良いでしょう。ケアプランがより利用者の自立支援を志向したものとなります。

Q.第2表の「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」はすべて、「○○したい」と書かなければなりませんか?

さまざまな書き方を否定するのもではありませんので、必ずしも「○○したい」と書かなければいけないということではないようです。一人の利用者の「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」であっても、意欲的(ポジティブ)にかける部分とそうでない部分があるはずです。

ポジティブな捉えかたが必要であるという趣旨は、ポジティブなことからスタートできるようにケアチームで共通認識に立ち、自立支援型のケアプランを作成するということです。

アセスメントから導いたニーズとして「◇◇出来ない」というような問題点や原因を指摘すると、そこから直ちに具体的なサービスを想像してしまい、目標などを抜きにして問題と実際に導入すべきサービスを結びつけてしまうことが懸念されるからです。

そのままの現状にとどまらず、各種の支援やサービスを利用すればこんなことが出来るようになるかもしれないといった情報提供や、前向きな気持ちを引き出す事がとても大切であり、本来のケアマネジャーの仕事であると考えます。

Q.独居(一人暮らし)の認知症の利用者や、利用者本人の意向が「○○したい」という意識になれない場合はどのようにすれば良いでしょうか?

ケアマネジャーの立場から考えると必要なことを自覚してほしいところですが、サービスを無理やり押し付ける事は介護保険制度の下では出来ません。

本人の立場に立ち、本人に代わって説明を聞き、考慮し、同意をしてくださる人が必要になります。別居の家族や後見人(成年後見人制度)などの代理の役割の人を得る必要があります。

緊急な場面で支援やサービスを急いで導入しなければならないのに、同意していただく人がおらず行政による措置にもつながらない場合には、本人の不利益にならないように、行政担当者や行政から委託を受けている在宅介護支援センターやその他の関係する専門職など複数の人に相談しチームで対応しましょう。

Q.ケアプラン申し込みの最初から「○○したい」と要望されている利用者の場合、そのとおり書けば良いか?(居宅サービス計画書を)

そのまま書けば良いということではありません。その内容が、自立の方向性に反するものであったり危険性の伴うものや依存的なことなどは、きちんと説明をし、悪化しないように、自立を損なわないようにするためにはどのようなことが必要であるかということを、説明し理解してもらわなければなりません。

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