居宅サービス計画書の書き方 第1表

第12章 居宅サービス計画書の書き方 第1表
利用者及び家族の生活に対する意向

この第1表は、居宅サービス計画全体の方向性を示すものです。

◆記載要領 ※厚生労働省通知
利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて課題分析の結果を記載する。なお、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。

◆意義は?
利用者と家族が介護サービスを受けながらどのような生活をしたいか確認していきます。利用者や家族がそれぞれ現在の状況を認識し、利用できるサービスの内容や料金などを知ることが前提条件となります。

利用者及び家族の生活に対する意向は、以下のように確認します。

■利用者・家族の生活に対する意向は、申込み時点の最初の要望をそのまま書けば良いというものではありません。また、意向がはっきりと表明されていない場合もあります。むしろ、一緒に課題分析(アセスメント)を行いサービスなどの情報提供もするなかで、信頼関係が構築され、徐々に意向が明確になってくるものです。ケアマネジャーは、こうして意向を明確化していく過程の支援を大事にするよう努める必要があります。なお、意向が表明されない場合や消極的なときは、意欲的になるように援助することが重要です。

■このため、面接の時間を十分に取り、サービス利用のための各サービス事業所や区市町村の発行するパンフレットの活用や、保険給付以外の利用できる保健・福祉などのサービスや地域のインフォーマルなサービスの紹介をしましょう。

■なお、居宅サービス計画見直し後の継続計画では、その後の利用者や家族の変化の影響を受けて意向が変わることがあります。必要に応じてモニタリングを実施し意向に変更があった場合は、書き直しましょう。

[POINT!]

利用者や家族が発した言葉で、大事なことはそのまま書くことが大切です。ケアマネジャーが独自に翻訳せずに書くことは、利用者や家族の理解と信頼を得ることにつながります。利用者と家族の言葉は、区別して書きましょう。

一人暮らしなどの場合は、関わりの強い別居家族等にも連絡をとり意向を確認しましょう。

▼利用者と家族の意向が異なる場合の注意点

双方が意向の違いを互いに認識しておりケアマネジャーにも発言している場合は、そのまま計画表に書きましょう。

双方が意向の違いを認識しながらも一緒にいるときは、ケアマネジャーに一致した意向を発言するが、個別には「実は○△□○と考えている」と発言するような場合、当面一致した発言を書きましょう。様々な事情で表面化できない双方の意向の違いについては、重要な事項として第6表の「居宅介護支援経過」に明記しておきます。

利用者や家族が「居宅サービス事業者には知らせないでほしい」と表明する事柄で、重要なことは第6表の「居宅介護支援経過」に明記しておきます。

介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定

◆記載要領 ※厚生労働省通知
被保険者証を確認し、「介護認定審査会意見及びサービスの種類の指定」が記載されている場合には、これを転記する。

◆意義は?
介護認定審査会が、居宅サービス計画に対する意見及びサービスの種類の指定をしたときは、被保険者証から転記し、利用者や家族に説明する必要があります。これは、サービスの指定などがある場合、そのサービス以外を利用した場合給付対象外になるといったことがあるからです。

■利用者の拒否やサービス資源不足などのため、居宅サービス計画に「介護認定審査会の意見及びサービスの指定」が反映できない場合には、第6表の「居宅介護支援経過」にその理由を記載し保険者に報告する必要があります。この意見や指定に利用者が不服のある場合には、介護保険審査会に審査請求できることに注意する必要があります。

■サービス担当者会議においては、介護認定審査会の意見とサービス種類の指定がされていることを踏まえた協議をする必要があります。

■なお、介護認定審査会の意見以外に、サービス担当者会議などで、「サービスを提供する上での専門的は視点からの様々な留意事項」が示される場合があります。そのときには、この欄を活用し「サービス提供上の留意事項」として特記し、利用者や家族に説明する必要があります。

総合的な援助の方針

◆記載要領 ※厚生労働省通知
課題分析により抽出された「生活全般の解決すべき課題(ニーズ)」に対応して、当該居宅サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、総合的な援助の方針を記載する。あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先等について記載することが望ましい。

◆意義は?
利用者を含むチームケアが目指す共通の方針を記載するための欄です。第1表の「利用者・家族の生活に対する意向」に対応して、第2表の「長期目標」を総合化した内容となるように書きましょう。

[POINT!]

第2表の「長期目標」を設定した後に、この欄に記載するとよいでしょう。

「ケアチームとしての総合的方針」を書きます。サービス担当者会議で話し合った上で書きましょう。利用者及び家族の意向を反映させるためには、サービス担当者会議に利用者及び家族が参加することが原則です。利用者や家族が望む生活を目指して、自ら積極的に取り組むことができるように、わかりやすく書きましょう。

緊急事態が想定される場合は、

■例えば、利用者の病状の急変や主な介護者が何らかの事情で介護ができなくなることなど緊急事態が予測される場合には、あらかじめ利用者や家族と相談をしておきましょう。

■対応の方法や関係機関・連絡先などについては、「緊急時の対応方法」として明記しておきましょう。ここに書くことによって、関係者が共通認識し、円滑に適切な対応をすることができるようになります。有効活用しましょう。

生活援助中心型の算定理由

◆記載要領 ※厚生労働省通知
介護保険給付対象サービスとして、居宅サービス計画に生活援助中心型の訪問介護を位置付けることが必要な場合に記載する。

「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年2月10日告示第19号)別表の1の注3に規定する「単身の世帯に属する利用者」の場合は、「1.一人暮らし」に、「家族若しくは親族(以下「家族等」という。)と同居している利用者であって当該家族等の障害、疾病等の理由により、当該利用者又は当該家族等が家事を行うことが困難であるもの」の場合、「2.家族等が障害、疾病等」に○を付す。

また、家族等に障害、疾病がない場合であっても、同様のやむをえない事情により、家事が困難な場合等については、「3.その他」に○を付し、その事情の内容について簡潔明瞭に記載する。

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