居宅サービス計画書の書き方 第6表

第18章 サービス担当者会議

チームアプローチを原則とするケアマネジメントでは、ケアプランを作成するにあたってサービス担当者会議を開催し、利用者や家族とともに情報の共有を行う必要があります。その上で、課題分析したニーズの確認を行い、ニーズの充足のためには何が必要かを協議します。

サービス担当者会議は、ケアプランの原案に上がっている居宅サービス事業者の担当者を集めて行うミーティングを意味します。利用者本人、家族も出席し、生活に対する希望や困難なところを自ら話していただいたほうが効果的です。

そして、「○○さん」(利用者)支援チームの確認を、利用者や家族と行うことで、利用者や家族もチームの一員であることを実感いただけます。何といっても、コミュニケーションの第一歩は、顔を知ることから始まります。利用者の希望する生活を実現するためのチームが確認できます。

また、サービス提供者全員が共有しなければならない情報がある場合、利用者の方に適切なサービスを提供するために、チームにおける支援目標を合意し、他職種を理解するために開催します。サービス開始時だけでなく、要介護認定の更新時、区分変更など、利用者や家族の心身の状況の変化などの必要に応じて開催します。

ときには、サービス提供者から利用者や家族の心身の状況の変化にともなうサービス内容の相談があったときにも開催します。

またサービス担当者会議を開催する前提として、日常的に関係者同士でのコミニケーションを心がけておくことが大切です。

サービス担当者会議を開催するにあたり、事前に会議内容や利用者の心身の状況に関する情報などを出席者に配布し(居宅サービス計画書第1表・第2表・第3表を事前に配布すると良いでしょう)、効果的な会議を開催できるように準備します。参加者の日程調整に手間がかかりますが、工夫して開催できるようにします。

サービス担当者会議では、利用者や家族の生活に対する意向が確認され、希望に対する思いを共有することにより、サービス提供者は動機づけられ、利用者や家族の希望する生活の実現にチームで寄り添う気持ちをもつことがとても重要です。

利用者の状況を共有することが大切です!

■利用者の生活を支えていくには、さまざまな分野の要素が関わってきます。介護、看護、医療がともに手を携えて、一人の利用者を支えていかなければなりません。一部の人間が情報を抱え込んでいることは利用者のためにならないだけでなく、ときには、それを支える人たちにリスクを負わせることにもなります。

例えば、利用者が感染症を持っているといった情報は、サービス提供者全員にきちんと伝えていなれば、サービス提供者に感染して生命の危険が生じるかもしれません。こうしたケースでは、利用者や家族の同意を得て医師の診断書・意見書などの情報も共有し、周知徹底のためにミーティング、あるいはそれに代わる情報共有の方法を行う必要があります。

■利用者の個人情報の取り扱いには細心の注意を払わなくてはなりません。サービスの予約ができなかった事業者へ個人情報がもれてしまったり、ファックスでのやりとりで手違いが生じたりすることのないよう、十分に留意してください。

[POINT!]

ケアプランに基づいたサービスを提供されている利用者や家族の心身の状況や、ケアプランの達成状況などを、要介護認定の更新等があった場合に、サービス担当者の意見を求め、情報の共有化を図りましょう。

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