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居宅サービス計画書_第2表_援助目標(短期目標)

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

〈POINT!〉
コピー&ペースト(貼り付け)の方法

【援助目標(短期目標)】

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①こわばりや痛みが悪化しない
②リウマチ体操を一緒に行い、関節の動く範囲が狭くならないようにする
③食事がきちんちととれる
④清潔な環境で生活できる
⑤毎日入浴などにより保清ができる
⑥人との付き合いができ、会話が楽しめる
⑦介助にてポータブルトイレへの移乗ができる
⑧規則的な排便の習慣が身につく
⑨必要なお金の出し入れができる
①本人の気持ちを大切にしながら、昼前には起きて、毎日の生活リズムをつくる
②疼痛の訴えが少なく生活できる
③体調の良い時に保清ができる
④人口肛門の管理方法が理解でき、皮膚のトラブルを起こさない
⑤病状観察。経過が理解できる 異常の早期発見ができる
⑥異常時・不安時の連絡体制が取れる
①疼痛コントロールができる
②胃部の不快感が軽減される
③中心静脈栄養の管理がトラブルなく行える
④食事を食べることができる
⑤体調が良い時に入浴し、気分転換を図る
⑥皮膚の乾燥を予防し、かゆみをなくす
⑦家族、主治医、サービス事業者など関係機関間との連絡が確実にできる
⑧体調に負担にならない家事を行うことができる
①体調の変化を早期に発見できる
②誤嚥性肺炎が予防できる
③じょくそうが治る
④定期的に体をきれいにできる
⑤股関節、膝関節が硬くならない
⑥リクライニング車いすに移乗し座ることができる
⑦家族以外の人ともコミュニケーションが取れる
⑧家族の休養が定期的に取れる
①息子が病状を理解できる
②痛みのコントロールができる
③中心静脈栄養管理・輸液バッグ交換ができる
④寝返り、ギャッジアップなど、安楽な体位が取れる
⑤おむつが適宜交換できる(1日4回は交換できる)
⑥褥瘡ができない
⑦週1回ゆっくり入浴できる
⑧歯磨き、うがいができる
⑨関係者の連絡網がある
⑩部屋が片付いている
①腰痛が悪化しない
②立ち上がり、移動動作がふらつかないでできる
③安全に入浴できる
④内服薬が正しく服薬できる
⑤バランスのよい食事がとれる
⑥人との交流の場に参加できる
⑦緊急時の連絡が取れる
①生活のリズムをつくり、ベッドで寝ている時間を少なくできる
②外の人とのかかわりを持てるようになる
③定期的に体を清潔にできる
④日中、誘導によりポータブルトイレで排泄できる
⑤手すりにつかまって、つまずかないで歩行できる
⑥高血圧・高脂血症のコントロールができる
⑦食事がきちんととれる
⑧交流の機会が持てる
①痰の吸引が定期的(3〜4時間ごと)にできる
②胃瘻から栄養・水分の注入が1日3回できる
③関節が硬くならず、動かすことができる
④週1回以上車いすに移乗することができる
⑤体調に合せて体をきれいにできる
⑥家族介護者の自由な時間が確保できる
①糖尿病を理解できる
②3食規則正しく食べられる(1,200kcal/日)
③定期的に通院できる
④体の清潔を保つ
⑤傷をつくらない
⑥身の回りの整理ができる
⑦近所(地域)で相談相手ができる
⑧足の筋力がつき、歩行時にふらつかない
⑨室内での安全な動作が身につく
⑩安全に移動できる環境が整う
⑪知人が増え、会話が楽しめる
①つまずかないで歩くことができる
②血圧のコントロールができる
③衣類の着脱が容易になる
④適切な食事を規則正しく食べることができる
⑤清潔な部屋で生活できる
⑥清潔な服で過ごすことができる
⑦自分で寝起きができる
⑧1日おきに入浴できる
①痰の吸引と口腔ケアが確実にできる
②清潔を保つことができる
③褥瘡ができない
④胃瘻から経管栄養剤注入(950kcal)が確実に受けられる
⑤ベッドから離れ、気分転換でき、車いすへの移乗が行いやすくなる
⑥接する際のコミュニケーションが積極的に取れる
⑦家族が相談・指導をいつでも受けることができる
①毎日の血糖チェック、インスリン注射ができる
②食事療法(1,200kcal)ができる
③運動療法メニューが自分で作成できる
④朝起きたら着替え、食事をとる
⑤下肢筋力をつけるため運動をメニューに沿って実施できる
⑥室内歩行・入浴などが安全にできる
⑦将棋仲間に手紙を書き、将棋参加への意欲が出る
①夫が不在の時の介護体制を整える
②一緒に調理し、家族の食器に盛り付けることができる
③近所の店まで休まずに歩いて行ける
④臀部をきれいにし、さっぱりできる
⑤定期的に身体のことをみてもらえ、安心できる
⑥水分がむせずにとれる
⑦本人が一人でも生活できる方法について調べる
①室内の歩行が1本杖でできるようになる 外を10分間続けて歩ける
②痛みのコントロールができる
③負担のない通院ができ、異常を早期に発見できる
④バランスの取れた食事がとれる
⑤居室・寝室の清潔が保たれる
⑥介護者の負担が軽くなる
①血圧が安定する
②昼間起きている時間が増える
③定期的に食事がとれ、体重が増える
④薬の飲み忘れがなくなる
⑤転倒しないでトイレへの歩行ができる
⑥ポータブルトイレを使うことができる
⑦湿疹が治る
⑧座ってできる範囲の配膳・片付けの手伝いができる
⑨体調の良い時に外出できる
⑩デイサービスに通うことができる
①スーパーへ自分の好みの食材を買いに行くことができる
②無理のない範囲で食事がつくれる(3食、減塩薄味の食事)
③病状について理解を深め、在宅酸素療法の管理ができる
④疲れることなく入浴できる
⑤緊急時の連絡体制がある
⑥下肢の筋力アップ運動ができる
⑦CMOクリニックまで歩ける
⑧娘と一緒に夫に面会に行ける
①移乗時の立ち上がりが一人でできる
②褥瘡と湿疹の処置が受けられる
③準備された食事が全部食べられる
④皮膚の清潔が保てる
⑤服薬が毎日できる
⑥筆談や文字盤をうまく活用できる
①バランスが取れた消化のよい食事を自分でつくることができる
②身体的な負担の多い家事を無理なく行っていくことができる
③疲れを残さない生活ができる
④病気に対する不安を気軽に相談できる
⑤将棋教室に参加したい
①身体の状態を正確に主治医に伝えられる
②気分のむらが減り、落ち込まずに生活できる
③転倒回数が軽減する
④転倒しても自分で起き上がれるようになる
⑤食事中にむせることなく、30分で食べられる
⑥食後は口の中を清潔にできる
⑦事故なく入浴できる
⑧電話口ではっきりとしゃべることができる
⑨緊急時、誰かにすぐに連絡がつく体制ができる
①見守りにより買物ができる
②認知症の治療・服薬ができる
③適度な疲労感があり、夜眠れるようになる
④声掛けにより時間ごとにトイレに行くことができる
⑤おむつが汚れたら、速やかに交換できる
⑥介助により入浴できる
⑦歯科受診し、義歯を合せる
⑧口腔内をさっぱりして、清潔を保てる
⑨家族が認知症を理解でき、接し方を身に付けることができる
①食事(経管栄養)と水分がきちんととれ、低栄養、脱水が改善される
②じょくそうが改善される
③皮膚の保清により、気持ちよく過ごすことができる
④車いすに座り30分座位を保つ
⑤声かけして1口でも食べることができる
①1日1リットルの水分が取れる
②内服薬が確実に飲める
③栄養状態が改善し、体重が増える
④口腔の清潔が保てる
⑤仙骨部のびらんが治る
⑥定期的におむつ交換を受け、陰部の清潔が保てる
⑦定期的に身体を清潔にし、爽快感が持てる
⑧起き上がりが一人でできる
⑨30分間座位をとることができる
⑩緊急時の連絡網が整う
①自分で料理ができる
②無理のない範囲で家事ができる
③病状の管理と異常の発見ができる
④酸素療法を行いながら外出ができる
⑤下肢リハビリ・呼吸法が自信を持って自分でできる
⑥入浴・部分浴ができ、さっぱりできる
⑦緊急連絡対応が迅速に取れる体制ができる
⑧近所の人と交流の機会が持てる
①便が出ていることがわかる
②便の処理ができる
③入浴・部分浴ができ、さっぱりできる
④体力がつき、転倒しないで歩くことができる
⑤食事の用意ができる
⑥掃除ができる
①高血圧症の治療のために、きちんと内服できる
②認知症の相談ができ、適切なアドバイスを受けることができる
③困った時の相談先がある
④人と話すことで曜日や時間を意識できる
⑤家の中の整理整頓ができる
⑥休まずデイサービスへ通うことができる
⑦家族が必要としている情報を提供できる
①朝・昼・夕食の準備ができる
②週に1回、家族と一緒に夫の見舞いに行くことができる
③病状の変化を早期に発見し、対応できる
④腰痛を悪化させるような動作・姿勢に注意して過ごせるか
⑤1日1回は誰かが訪問する体制がある
⑥生活リズムが保て、気分転換が図れる
①自宅で定期的に健康管理が受けられる
②確実に薬を飲むことができる
③バランスの取れた食事が規則正しく3回食べられる
④室内を自由に動き、足取りがしっかりする
⑤健康チェックを受け、不安なく入浴できる
⑥昼間眠らないで、何か楽しみを見つけ、生活リズムができる
①作物をうまく育てられる
②ボランティアの訪問が楽しみになる
③歩行補助用具が使える
④定期的な治療や病状管理ができる
⑤臀部・陰部のただれが治る
⑥自分の名前・連絡先を知らせることができる
⑦外出時に居場所を知らせることができる
①毎日の体調、血圧、服薬、食事などの管理・記録ができる
②夫の負担にならず透析通院ができる
③下肢筋力をつけるためのリハビリができる
④端座位・車いす移乗がゆっくり一人でできる
⑤体調が良い時にシャワー浴ができる
⑥1日1,200kcal、タンパク質30g以下の腎臓食を食べられる
①日中に妻の面会や買物を楽しむ
②火の始末が確実にできる
③食事が1日3回確実に食べられる
④服薬が確実にできる
⑤病状が落ち着く
⑥陰部の湿疹、かゆみが治る
⑦清潔行為が行える
⑧室内環境を整え、物につまずくことがなくなる
⑨立ち上がりが楽にできる
⑩歩行時、移乗時の痛みが軽くなる
①1日数回クランプを外して尿を出せる
②トラブル発生時や緊急時に対処できる
③食事を確実に食べることができる
④ヘルパーと一緒に食事づくりができる
⑤週1回は買い物に行くことができる
⑥下肢の筋力を維持するために、家の周りを歩ける
⑦近所の人たちと会話ができる
①指導を受けて、自己導尿できるようになる 当面の排泄ができる
②少しずつ家事ができるようになる
③健康チェックができる 負担のない通院ができる
④介助を受けて入浴する 環境の整備で安全を守る
⑤転ばずに手すりを使って歩くことができる
⑥下肢の筋肉を低下させない
⑦緊急時には、連絡をとることができる
①緊急連絡体制を確保する
②24時間医療が受けられるよう訪問診療に切り替える
③継続的医学管理によりけいれん発作を未然に防ぐ
④サービス事業者の援助により自宅で入浴できる
⑤日中、介助により尿器で排泄できる
⑥座る姿勢を保ち自分で半分食べられる
①腰痛が悪化せず、痛みをコントロールできる
②座位で1時間座れる
③転倒せず、自由に歩くことができる
④血圧が安定して過ごせる
⑤週に2回は自宅でシャワー浴ができる
⑥自分にできる家事が見つかる
①人の集まるとこへ出掛けることに慣れる
②人と話をしたり外出したりすることを継続する
③ベッドの下を一緒に掃除する
④病気についての不安なことが相談できる
⑤当面、近隣の人による見守り態勢をつくる
【CMO編集部】

 

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