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居宅サービス計画書_第6表_内容

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

〈POINT!〉
コピー&ペースト(貼り付け)の方法

【援助内容(頻度)】

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長女より、CMO病院脳神経外科にけいれんの為入院したとの連絡あり。入院は2週間程度との事。来週の25日までのサービスをキャンセルする。

CMO病院に様子を見に行く。まもなく退院らしく床頭台に今後の方針を決める用紙が貼ってある。

長女より電話があり、今週の土曜日(19日)に退院との事。薬が増え脳神経外科の薬が、朝・昼・晩の3回、お尻かぶれに1種類の塗り薬が出たとの事。けいれんがあったが、それは落ち着いたとの事。原因は血流をよくする薬が退院時に1日1回になり、血流が悪くなったからだろうとの事。退院したら1日3回の訪問介護と週2回の通所リハビリテーションを希望している。20日に訪問し、状態を確認することにする。長女が主治医に30分程度車に乗っても大丈夫か確認したところ問題ないとの事。IIF通所リハビリテーション事業所、CL訪問介護事業所に連絡し、来週からサービス開始となる。

長女より電話あり。昨日退院してきたとのこと。本人は大変喜んでいる。食欲はあまりないが、食べる時は自力で結構食べるとの事。お尻かぶれは良くなり、塗り薬はなくなった。現在の薬は整腸剤と毎食後血流を良くする薬。今回の入院は10日にけいれんが起き、検査入院となった。食事をとらなくても薬だけは必ず飲むようにといわれているとの事。また緊急時の対応について、長女に電話で報告・指示を仰ぐということにする。その旨、CL訪問介護事業所、IIF通所リハビリテーション事業所に伝える。

15:00〜15:20訪問し、長女と話をする。昨日通所リハビリテーションに行ったが、本人は、風呂はよかったが、遠く、やはり行きたくないと言っているという。距離だけの問題ではなく、リハビリテーションが嫌なのではという印象を受ける。本人の状態は自力でベッドから起き上がったり、立ち上がったりするに少し介助が必要だが、手を持てば歩行が少し出来るまでになっている。本人は、「通所リハビリテーションに行かなくても家に一人でいられる」というが、風呂のこと、リハビリテーションのことを説明する。しぶしぶ納得している様子。

お昼に長女より電話あり。
通所リハビリテーションに行くのを嫌がっているがどうしたらよいだろうかとの事。10月一杯利用してみてはどうかと話す。

CL訪問介護事業所より電話あり。
お昼にヘルパーが行くと食事をとらず、明日の通所リハビリテーションの利用を嫌がっているとの事。ヘルパーがそのことを介護支援専門員に伝えると話すと納得し、食事を食べたとの事。

16:10訪問し、本人の話を聞く。
風呂はよいが、どうしてもリハビリテーションが嫌だとのこと。明日1日だけ利用してみるよう話すが、通所リハビリテーション時周囲を見た時に、何で自分はこんな体になってしまったんだろうと考えてしまい、もっと体がしっかりしてから通所リハビリテーションに行きたいという。
長女にその旨話をし、明日の通所リハビリテーションは休む方向で話をする。CL事業所に明日ヘルパー派遣可能か確認をする。問題ないとの事。また、入浴に関しては長女が訪問入浴を希望。IIF通所リハビリテーション事業所にも、本人の希望で今後の利用を中止することを伝える。

昨日の話を受け、訪問入浴介護をB事業所に依頼する。また、今後の介護方針を決める為、長女、CL事業所、B事業所、CMO病院主治医にサービス担当者会議を開きたい旨連絡する。主治医は院内勤務の為欠席との事。18:00から本人宅で開催することにする。訪問入浴介護については、来週から利用可能との事。
毎週月曜日11:00〜12:00、木曜日8:45〜9:45。
訪問入浴介護利用に当たり、訪問介護の利用時間が変更になるのでその旨CL事業所に伝える。
行くとソファーに座っている。自分でつかまりながら歩いたとの事。ヘルパー記録を読むとベッドに寝かせたとの記述があるので、どうやら本当に歩いて行ったらしい。尿意を訴えたので尿瓶でとる。おむつも汚れていない。その旨ヘルパーに伝える。
18:00〜19:00サービス担当者会議開催する。
(詳細は別紙参照)

日中一人で過ごしている為、意欲低下や痴呆進行の恐れがある。訪問時話をして本人の意欲を引き出すようにしてほしいと各サービス事業所にも連絡する。
CL事業所より、ヘルパーが行くとベッドから転落していたとのこと。痛いところは無い様子。長女に連絡し介助バーを至急レンタルしてもよいか確認をとる。了承してもらう。早速、C事業所に連絡、明日配送してもらう。また、10月29日は受診日なのでサービスはキャンセルしたと長女より併せて電話がある。その旨関係機関に連絡する。

11:00〜12:00訪問する。
初めて訪問入浴介護だったが気持ちよかったと話す。入浴時便が出ており、摘便したところ大量に排便があった。入浴が終わったのがお昼だったので疲れたらしく、しばらく休んでから昼食をとる。
長女から電話あり。11月3日が法事の為、お昼の食事と15:00からのヘルパー派遣を希望される。CL事業所に確認。利用となる。

訪問診療への切り替えの件で主治医に連絡する。
主治医と家族との話し合いの結果、今後も継続して通院することになったとのこと。その旨関係機関に連絡する。

長女に連絡する。
本人が「良い風呂だった」と言っていたとのこと。長女も本人が外に出るのは気が進まないようなので、しばらくの間このままのサービスにしたいという。

15:00〜15:30訪問する。排泄表を確認する。現在の訪問時間でおむつ内排便はほとんどないのでこのまま継続する。各関係機関に連絡する。

CL事業所より、明日のサービス利用をどうするかとの連絡あり。長女に確認しキャンセルとなる。先日15:00にヘルパー派遣を依頼したが長女がいたので何もせず帰ってもらったとの事。

B事業所より電話あり。
今日、看護師が体調不良なので介護職だけでの入浴になったとのこと。バイタルは正常だったが呼吸が少し荒かったとの事。
夕方長女より電話あり。
明日受診の為9:00からのヘルパーをキャンセルしたいとのこと。CL事業所に連絡する。家族の帰宅がお昼に間に合わなかったら食事サービスの弁当をそのまま持って帰ることを了承してほしいとのCL事業所からの話を長女に伝え、承諾してもらう。

長女より、11月23日・30日が仕事になったので、いつも通りヘルパー派遣してほしいと電話あり。
CL事業所に連絡する。派遣可能とのことでその旨長女に連絡する。
11:05〜11:30訪問する。
時間はかかるが、自分で柵につかまり起き上がることができる。日中寂しいが、ヘルパーさんが来てくれるのでよいとのこと。風呂は寒いので週1回にしたいというが、長女はお尻が赤くなるからなるべく入浴してほしいと思っているということを話す。自分で長女にいうとのこと。
長男の妻の友人より電話相談。
夫が急死、どうしたらいいのか困っている。

即日訪問。
長男、長男の妻も同席で相談する。
長男家族とは別居、○○症候群の為排尿障害があり自己導尿を行っているが今まで夫が全て行ってきた為自分でできない。訪問看護ステーションにすぐに訪問を依頼し、自己導尿訓練を依頼。
とりあえず、1週間程度毎日派遣で様子を見る。
訪問介護も毎日必要。

訪問看護ステーションより連絡。
日中は何とか大丈夫であるが、夜間家族が交代で泊まっているが家族のほうが不眠状態になっている。
夜間のみの留置カテーテル使用を勧める。本人了解する。
自己導尿が何とか可能になった。

ヘルパーより連絡あり。
受け入れ良好。毎日入浴の希望あり。浴室のすのこの早めの対応依頼あり。

手すり、浴室すのこの見積もりの為業者同伴訪問。
毎日入浴ができている。昼食はほとんど食べていない。
留置カテーテルの使用で家族負担軽減している。
緊急通報装置申請書預かる。提出代行。

ヘルパーより連絡。
風邪気味の為受診希望。
移送サービス、ヘルパー介助。

浴室すのこ設置終了。
福祉用具購入対象。

自宅訪問。
身体障害者手帳作成の為の申請用紙届ける。
次回の受診日に主治医に依頼するとの事。

訪問看護ステーションより連絡あり。
尿検査結果、尿混濁あり。雑菌混入あるため抗生物質投与。

訪問看護ステーションより連絡あり。
泌尿器科受診。尿がきれいになった。

自宅訪問。
身体障害者手帳作成のための診断書を預かり、役場に提出代行。

役場より連絡あり。
身体障害者手帳ができる。

自宅に電話(訪問中の長男の嫁がいた)。
身体障害者手帳の受取を長男の妻に依頼。
長男の妻より電話。
義理の母がそちら(T市)で独居である。今、あんしん電話は設置しているが、今後のことが不安なので介護保険を申請したいとの事。
妻自身も介護保険の話を聞きたいとのことなので、日程の調整を依頼する

本人、長男の妻と初回面接。
体調不良などにより家事援助ヘルパーを希望。
介護保険制度申請代行。
独居ということと病気についての不安があるため地区担当保健師を紹介する。地域での見守り態勢を確認することの了承をもらう。

サービス担当者会議開催。
<別紙参照>

本人を訪問。
訪問介護初回利用のための状況把握。
朝から緊張していたとのこと。様子を尋ねると「いい人が来てくれて助かった。部屋が綺麗になって気持ちがいい」との事。ヘルパー利用が初めてなので「お茶は出さなくてよかったのか」など、かなり気疲れの様子。ヘルパーにお茶を出す必要はないことと、一緒に掃除など困ってることを手伝ってくれる人であることを説明し「少しずつ慌てずにね」と話す。

訪問介護事業所へ電話。
初回利用時の状況把握。サービスは何の問題もなくスムーズに運んだとのこと。ただ、気を遣っておられるようだったとのこと。うつ傾向であることとサービス利用が初めてであるため、まずは本人が安心できるような声かけと、体調把握に努めるとともに、しばらく訪問時の状況報告を依頼する

地区担当保健師訪問の報告あり。
本人より病気のこと、身体がだるいことがある等、生活面の不安の話があったとのこと。
保健師より「いつでも訪問に来ます」と説明しておいたので、またいつでも声をかけて下さいとの連絡が入る。今後は不定期に訪問や電話でのフォローを依頼する。
【CMO編集部】

 

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