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モニタリング総括表_目標の達成度

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

【モニタリング総括表_目標の達成度】

○・△・×で評価し、△・×の場合はその状況を簡潔に記入する
○:誰かの見守りがあれば、訓練の時のように安定した歩行ができる
○:服薬の必要性の説明を行い、理解を求め声かけを行うことで飲み忘れがなくなった
△:デイケアや訪問看護での運動はできているが、それ以外に本人が運動することはない
○:薄い味付けの食事にも慣れ、朝・昼・夕のメニューを楽しみにしている
○:週3回ヘルパーにより掃除が行われ、汚れが少なくなってきている
○:入浴時に着替えをすることで、さっぱりした服になっている
○:ベッドの高さとフレームを利用し、起居動作が楽にできるようになった
○:安全に浴槽に入ることができるようになった
○:腰痛が緩和されている
△:転倒はないがふらつきがある
○:安心して入浴できている
△:時々飲み忘れがある
△:食事はおいしく食べられているが、やはり好みによる偏りはある
○:サービスは整ったが、配食サービス以外のサービスは今のところ利用しないで済んでいる
△:痛みがあり、リハビリが計画通り進まないことがある
△:温湿布やマッサージにて、一時的にではあるが軽減できている
○:定期的に通院できている
△:好き嫌いが多く、なかなかバランスのよい内容にならない
○:定期的に環境整備ができている
△:子供の協力は得られていない
○:痰の量が多く1日5回以上の吸引が必要。以前より吸引回数が増えている
○:良質肉芽が増生している
○:発熱なく、入浴・清拭を行えている
△:股関節拘縮が強く、何とか座れるが、背もたれを倒さないと姿勢保持が難しい
○:表情の変化が増えてきているようである
○:ショートステイ利用中は家族が少し休養できた
○:血圧が安定している
△:機嫌が良ければ居間で過ごすこともたまにあるが、まだ時間、回数共に不十分
○:食事の時間帯はほぼ決まってきた
○:朝、夕は家族が介助し、内服できている。血圧も落ち着いている
△:頻度は減ってきたが、一人の時に歩行し転倒することもある
×:訪問看護時のデモンストレーションではできるが、あまり使う気がない様子
△:治ったり悪化したりである
○:よほど拒否が強い時以外は喜んで行っている
△:気分によって出たくない時もある
×:デイケアとの連絡調整はできたが、本人がまだその気にならない
△:本人の気分により取れない時がある
○:飲み忘れがなくなった
△:3Kg増えたがまだ不十分。自分で食べられる量も増えてきた
○:口腔内の食べ残しがなくなった
○:ほぼ治癒しているが、体位変換回数は少ない
○:今のところは1日3回のおむつ交換で問題ないが、褥瘡再発防止予防の為にも、陰部・臀部の皮膚の観察が必要である
○:問題なく実行できている
○:目標を変更し、立ち上がりと端座位を目指す
○:移乗は全介助が必要であるが、車いすに移乗すれば30分は座れる
○:ノートの活用はうまくいっている
○:必要時、訪問看護師より主治医への報告がなされている
○:パーキンソン病の理解ができつつあり、落ち込まなくなった
△:少しは減ったが、まだ週に何回か転倒している
△:転び方により起き上がれないことがある
△:時々むせることがある
△:サービスの入る日だけできている
○:デイケアでの入浴は見守りと少しの援助でできている
△:うまくしゃべれない時がある
○:連絡先の一覧表ができた
○:栄養剤は注入できており、血液検査結果は改善されつつあるが、経口摂取のみでは無理
○:褥瘡はよくなってきている
○:清潔が保たれている
△:座位はできるが、短時間で苦痛の表情をする
△:口の中へ入れたまま飲み込まない時と飲み込む時がある
○:天気の良い時、本人の希望が強い
○:配食サービスのない日は、ヘルパーと共に調理ができている
○:主治医への相談だけでなく、看護師にも頻回に相談し、少しずつ理解できている
○:症状が安定し、見守りで入浴できている
○:生活保護係のみ時間が決められているが、ほかはすべて連絡がとれる
△:理学療法士によるメニューはこなしているが、クリニックまでは歩けない
○:妻の面会へ行った
△:日によって腰痛が変動し、身体の動きが制限されてしまう
△:腰痛が強い時には、負担をかけたリハビリは実施できない。座位は1時間がやっとである
○:転倒せず過ごすことができた
△:腰痛増強時に血圧変動がみられたが、安静に下降した
○:腰痛はあったが、看護師の介助により安全にシャワー浴ができた
○:痛みのない時に自分の衣類をたたむことができた
○:御飯が炊けるようになった(朝・昼分)夕食もきちんと届いている
△:週1回は、娘が時間を持てない
○:娘さんと受診している
○:ゆっくりとした動作で、自分自身では注意して過ごせている
○:配食サービス担当者・ヘルパーの声かけがある
○:水曜日の資源ごみは場所が少し遠いので、近所の方がついでに持って行ってくれる
△:下肢痛の強い日は外出できなかった
△:たばこを吸う時間と場所を一緒に考えたが、やはり昔からの習慣で吸いたい時に吸いたい場所で吸ってしまう。灰皿の水は本人にとって特に抵抗なく受け入れられ、実行できている
○:配食サービスの食事も喜んで食べている
△:薬カレンダーを作成したことと、各スタッフに誘導・確認してもらうことで確実に服薬ができた
○:きれいな衣服を着ることでさっぱりしているためか、最近は表情がよい
○:居室ないの歩行導線の整理整頓ができた。ベッド、シャワーチェアを利用することで、立ち上がりが安定している
△:徘徊してしまう時はさっさと歩いているが、普段は痛みがあるため歩行が不安定
○:病状が安定している
○:薬カレンダーの利用と声かけにより、ほぼ確実にできている
△:時々昼夜逆転し、3食しっかり食べられない時がある
△:下肢訓練は拒否せず行っているが、歩行安定までは達成できていない
○:心不全の発作なく、入浴できている
△:デイサービス利用時は眠らないが、他の日はうとうとしていることがある
○:順調に農作業ができている
○:好きなことを手伝ってもらえるので受け入れはよい
△:手すりや杖を使わずに歩行し、転倒したことがある
○:通院時、主治医が言うことには耳を傾ける
○:1回保護されたがすぐに連絡をもらえた
△:携帯電話を準備することは同意したが、外出時に忘れることが多い
△:1日2〜3回移乗しているが、日によって一人でできたり介助が必要だったりと波がある
△:褥瘡はきちんと処置が受けられ、滲出液が減ってきたが、湿疹はあまり変化がない
△:3分の2は食べられるようになった
△:保清はしっかり受けられているが、発汗が多い
○:ヘルパーにより確実に服薬ができた
○:文字盤がうまく使用できた
△:妻が知らない間に徘徊してしまうこともあるが、ヘルパー訪問時にも散歩できている
△:服用し忘れが時々あるが、家庭での状況は主治医に報告できている
○:通所介護にて運動をしたり、レクリエーションに参加したりし、通所介護利用日は夜間眠れている
△:トイレに行きたがらない時もあり
△:時々嫌がることがある
○:入浴できている
△:受診はできたが、口腔内の清潔は不十分である
△:接し方を工夫できるようになってきている
○:病識が持てるようになった
△:好き嫌いもあり、摂取カロリーが日によってバラバラである
○:通院が予定どおりできている
○:入浴や手足浴はできている
○:本人がけがをしないよう注意する
○:自分の必要なものがどこにあるのかわかっている
○:福祉の定期的な訪問サービスを楽しみにしている
△:まだふらつきが見られる
△:完全には身についていないため、転倒しそうになったことがある
○:手すりを使用できている時は、転倒はない
○:通所リハで友人が増えた
△:買物に同行してもらえるので食材は確保できるが、バランスのよい食事がうまく作れない
○:ふらつきは大分良くなったが、自分でできるほどの体力はまだない
△:早く体力が回復しないことへの焦りがある
○:何でも相談することで、精神的にかなり落ち着く
○:全身状態はおおむね良好である
○:妻の手技は問題ない
○:関節拘縮はみられない
○:車いすに移乗している時間が短い
○:仙骨部の発赤は見られたが一時的で、消失している
○:定期的に短期入所を利用し、リフレッシュできるようになった
○:妻も吸引手技を習得し、行う事が出来るようになっている
△:自宅でも清拭、部分浴は行えているが、通所リハでの入浴は行えていない
○:発赤もできていない
○:栄養剤の摂取は行えている。排便状態良好。水分量が不足気味
○:呼びかけ、声かけ、本人の好きだった歌を唄うなど、働きかけができている。呼びかけに対し視線が合うこともある
○:退院当初は不安気な表情であったが、明るくなった
○:スタッフ全員で息子をねぎらい、褒めた
○:フェイススケールを使用し、薬剤によるコントロールがうまくできている
○:娘は問題なく行えている
△:ベッドを上げたり下げたりしても楽にはならない
○:毎日交換ができ、気持ちよく過ごしている
×:体位交換・湿潤を乾かすなどで対応しているが、発赤ができている
○:週1回入浴できている。訪問看護時は清拭がされている
△:スタッフは時間がなく、ゆっくりできない
○:主治医・サービス提供者の連絡体制ができた
△:きれいになってもすぐ散らかっている
△:痛みはないが、胃部の不快感は持続している
○:痛みのコントロールができている。中心静脈栄養管理ができている
○:少量であるが、経口摂取できている
○:体調のよい日に入浴している
○:保湿剤を毎日塗布しており、皮膚の乾燥が軽減されている
○:連絡ノートの活用ができている
○:ヘルパー介助により負担が軽減されている
○:遅くても昼前には夫婦で声をかけて起こす。
○:疼痛コントロールはできている
×:微熱があり入浴は困難。全身清拭している
○:娘によるパウチ交換はスムーズに行えている
○:主治医とよく相談できている
○:24時間連絡体制を取ったことで、介護者の不安がなくなった
○:連絡ノートの活用ができている
○:盛り付けることができる。得意な料理を思い出してつくることもある
△:時々休憩が必要
△:見守りにより入浴は行えているが、洗身の介助に拒否があるため、臀部のかゆみは治まっていない
○:病状が安定している
△:声かけにより、ゆっくり意識して飲み込めるように見守りを行っているが、むせることがある
○:交換にきちんと通えており、クランプの方法もほぼ覚えられた様子
○:数回ステーションに電話があり、電話指導で解決できている
○:弁当がくるので安心
△:一緒につくるように声かけするが本人が乗り気でない
○:買うものを決めて買い物ができている
△:買い物には行くが、家の周りの散歩は好まない
△:ごみ出しはきちんとできており、あいさつは交わせるようになった
△:本人の買物に漬物が多い
○:主治医に相談し、本人の認知症について相談・治療をしていくことになった
○:緊急連絡先を短縮ダイヤルに登録
○:一週間のことを話すことができる
×:一人でいる時、両手に荷物を持って、バランスを崩して転倒した
○:デイサービスには通っているがレクリエーションには参加していない
○:ショートステイの情報提供をした
○:疼痛コントロールができ、こわばりが悪化していない
△:リウマチ体操は体調を見て行っているが、週1回でADL低下の防止はなかなか困難である
△:配食サービスはメニューが同じ日があり、少し残すことがあった
○:快適に暮らすことができている
△:時々拒否されることあり。入浴や足浴後は温まったと喜ばれることが多い
○:サービス担当者の声かけのもと、にこやかに話されている。物忘れが進行している様子はない
△:夜間は、眠いといって拒否されることあり
○:週2回排便あり
○:定期的に生活費が得られる
○:本人・夫が記入している
○:夫の腰痛は悪化していない
○:リハビリメニューに沿って、ほぼできている
△:車いすへの移乗はまだできない
○:シャワー浴、軟膏塗布により、かゆみが軽減
△:食欲がない日が多い
○:嫁、確実にできている
△:メニューにより摂取量にばらつきがある。食事療法についての認識が薄い
△:今のところは理学療法士のプラン通りで、自ら作成はしていない
○:着替え・食事は自分で行える
○:理学療法士・ヘルパーと共にできている
○:廊下・トイレ・浴室に手すりを設置した
○:先生に手紙を出した。手はしびれているがきれいに書くことができた
○:ヘルパーと一緒であればできるようになった
○:促せば、一緒に行うことができる
△:本人が便が出ていることに無関心だったため、人工肛門装具からの便漏れが1回ある。夫は便の処理はできる
○:入浴、部分浴への拒否はない
○:立ち上がりが安定し、転倒しない
△:自分でできることまでヘルパーに依存している
○:状態安定している
○:看護師と階段を降りる練習をした。通院は車いすに乗っていった
○:呼吸リハビリの必要性はわかった。看護師作成のメニュー表を見て毎日実施
○:呼吸の状況を見ながら行っている。清潔は、自分でも保たれている
○:ベッドの枕元にペンダントがあるが、緊急ボタンを使用するようなこともなく経過
○:デイサービスは利用できている。他の利用者との会話も楽しんでいる様子
【CMO編集部】

 

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