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アセスメントシート_問題点(排泄・コミュニケーション・行動・認知・口腔ケア・栄養・医療関係・薬剤関係)

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

〈POINT!〉
コピー&ペースト(貼り付け)の方法


【排泄に関する問題点】
便失禁の存在 尿失禁の存在
導尿時(排泄時)における失敗 導尿(排泄)による感染の危険性
導尿(排泄)による心理的な問題点 留置カテーテル使用によって感染の危険性
留置カテーテル使用時での事故の可能性 おむつの使用による衛生上の問題
おむつの使用による尊厳の侵害 便秘の問題
下痢の持続がある 便潜血の存在がある
下剤の使用 排泄の回数の問題

【コミュニケーションに関する問題点】
聴覚の軽度障害 筆記が不可能
聴覚の高度障害 聴覚の喪失
視力・視野の障害 視力の軽度障害
視力の高度障害 視力の喪失
コミュニケーション障害がある コミュニケーション能力の喪失

【行動や認知に関する問題点】
被害妄想がある 物盗られ妄想がある
差別妄想がある 嫉妬妄想がある
幻覚の存在がある 作り話の存在がある
自傷行為がある 他人への暴力行為
破壊行為がある 徘徊がある
非常識な性的行為の存在 長時間にわたる興奮の持続
大きな声や音を出す 栄養障害の可能性
危険が伴う異食の可能性 非常識なまでの過食
過度の飲酒 睡眠障害の可能性
気分の落ち込みによる日常生活への支障 自動車免許証返上の拒否
介護ヘルパー導入の拒否 通所介護サービスの利用拒否
家族により介護の拒否 服薬拒否
認知に対する親族の無理解 認知症状の説明による利用者の傷心の危険性
認知症の医療機関受診の拒否(困難) 認知症の可能性
汚染行為がある 便いじりの存在
排泄手順の誤認があり失敗 トイレ以外の場所での排泄がある
収集癖がある  

【口腔ケアに関する問題点】
口腔清掃の認識が不十分である 義歯(入れ歯)清掃に介助が必要
口腔内が不潔である 舌苔の存在
口唇の乾燥がみられる 口角からの出血がある
口腔内治療の必要性あり 口腔内疼痛がある
常時の流涎(よだれ)がみられる 意識障害のため口腔ケアの全面的な介助が必要である

【栄養に関する問題点】
食事に対する不満がある たくさんの食べ残し
食事の拒否  

【医療関係に関する問題点】
必要な治療や療法に対する順守の不徹底 医療処置の存在
皮疹がある じょくそう発生の危険性がある
じょくそうがある 慢性的な疼痛がある
脱水の危険性あり  

【薬剤関係に関する問題点】
薬剤による副作用の危険性がある 医師の服薬指示に対する順守の不徹底
【CMO編集部】

 

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