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居宅サービス計画書_第1表_利用者及び家族の生活に対する意向

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

〈POINT!〉
コピー&ペースト(貼り付け)の方法

【利用者及び家族の生活に対する意向】

<記載領域>※厚生労働省通知による
利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて課題分析の結果を記載する。なお、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。

<意義>
利用者と家族が介護を受けながらどのような生活をしたいか確認していきます。利用者や家族がそれぞれ現在の状況を認識し、利用できるサービスの内容・料金などを知ることが前提条件となります。

<居宅サービス計画書(第1表)の書き方> ← こちらをクリック

本人:歳のせいか病気のせいか疲れやすいので、掃除や洗濯などの家事を行ってほしい。一人暮らしで人と話す機会がなく、とても寂しいので話す機会がほしい。
家族:離れて暮らしているため不安がある。デイサービスへの通所を希望されている。
本人:長男家族にはできるだけ迷惑をかけたくないので、必要なサービスを使い自宅で一人暮らしを続けたい。
長男:可能な限り付き添って出来ることは対応するが、共働きの為常時の介護は出来ない。特に日中と夜間は困る。今後、介護サービス等を利用して今の生活を持続してほしい。
本人:自分で歩けるようになりたい。最後まで食事を自分で食べれるようになりたいが、周りの人は元気な人ばかりで恥ずかしいのでデイサービスには行きたくない。
娘:日中一人にしておくのがとても心配である。なるべくデイサービスや通所リハビリに行ってリハビリをし、少しでも自分で出来ることを増やしてもらいたいが、本人がデイサービスに行くことをすごく嫌がっているので、どうした良いのか困っている。
本人:リハビリに行って家事等が出来るようになり、家族の世話をしたい。友人とお茶を飲んだり、お話をしたりして自宅で今後も生活していきたい。
長男の嫁:家事は期待していない。むしろ、日中独居になるので、転倒が心配である。安全にトイレ歩行が出来れば良い。
本人:このまま自宅で一人暮らしを続けたい。息が苦しいので外出が思うように出来ないが、一人で外出できるようになりたい。家事が十分に出来ないので手伝ってほしい。
家族:一人暮らしなので何かあったときがとても心配である。緊急時の連絡体制をしっかり取ってほしい。
本人:自分のことは自分でできるので、他人の世話にはなりたくない。
夫:本人ができるだけ穏やかに気持ちよく過ごせるようにしてやりたい。自分は高齢で足の痛みもあるため今までは自分で介護ができたが、今後は力のいることなどは、自信がない。外出する際も、今までは良かったが今後は自信がない。
長男:介護の協力は休日くらいしかできないが、今後も何とか自宅で生活ができるように協力していきたい。
本人:糖尿病が悪化せず、自宅で今後も生活していきたい。集会所へ行って友達と将棋などを楽しみたいが、今は外出する気力が出ない。脚の力が弱り、家族に負担もかけているが、以前のように外出したい。
妻:あまりにも気力がなくなったようなので、夫が寝たきり状態になるのではないかという心配がある。自分のことはなるべく自分でできるようにしてもらいたい。
長男:自宅で生活できる範囲で協力をしたい。家族の不在時のインスリン注射等を何とかしてほしい。
本人:自分でやろうとしてもやれなくなってきている。力が出なくなってきた。自分の世話をしてくれる夫に申し訳ないと思う。透析を一生しなければならないので、将来がすごく不安である。
夫:妻は最近1年ほどで急に力が出なくなってきたように思う。以前はもう少し立ったり、車いすに移ったりできたのに、今は私が手伝わなければできない。食欲もあまりないようなのですごく心配だ。リハビリをしたら良くなると思うので、リハビリをさせてあげたい。
娘:父・母の手伝いをもう少しできたらよいと思うが、仕事のため普段は時間が取れない。しかし、私ができることは極力やってあげたい。
本人:限界まで自宅での生活を続けたい。施設には入りたくない。物忘れがひどくなってきたことが心配なので、認知症状態にならないようにしたい。
本人:福祉施設に入所している息子のことが心配なので、このまま自宅にいたい。
長男:本人の気持ちを尊重したいが、自分たちの居住地を変えることはできないので、母の介護と自分たちの生活が両立できるような方法を考えたい。
本人:膀胱留置カテーテルを入れてから、2週間おきに病院へ管の交換に行かなければならない。一人で行けるかどうかが心配である。
本人:近頃、食欲がなく、作るのも面倒なので自分でも困っている。施設へ入りたいわけではないが、長年住みなれた自宅で、気兼ねなく暮らしたい。個室の施設なら考えなくもないが、大部屋で気を遣いながら暮らすのは嫌だ。
本人:何処も行きたくない。家で生活がしたい。
妻:デイサービスは嫌がるので、自宅で生活を送れるようにしてやりたい。家で介護をしていくが、自分も治療を続けなければならないので、安心して通院できる時間を作りたい。万が一のことを考えて、有料老人ホームや特別養護老人ホームを申し込んでおきたい。
本人:病院に行ってみてもらっているので、体のことは心配していない。自分の仕事があるので忙しいし、生まれてからずっと住んでいる家で不自由なく暮らしている。娘も婿も忙しいのに病院に連れて行ってもらえてありがたく思っている。
同居家族:できる限り自宅で一緒に生活していきたいが、本人が出掛けようとしているとき何処へ行くか聞くと怒るのでやりにくい部分がある。私自身にも腰痛があり、一緒についていけないのが心配である。
娘:両親の希望通り、このまま在宅でできる限り生活させたいが、サービスを拒否しているので、母の負担が増えて共倒れにならないか心配している。
本人:夫が亡くなってから一人でがんばってきた。入所はしたくないので、ここで今まで通りの生活を続けていきたい。
長女:仕事を続けながら在宅で介護をしていきたい。最近やせてきたように思う。薬も余っていることが多く、食事も残っている。一人でいる時間がどうしても長くなり認知症状が進行する恐れがあるので心配している。
本人:時々胸が苦しくなり、心配であるが、自宅で暮らしたい。妻が入院しており、寂しくて眠れないことがある。火事は心配で注意しているが、たばこは止められない。焦がし跡を見て自分でもびっくりしている。足の痛みがあり、歩行がしっかりできないため買物に行けず、食事の準備等ができない。
長男:母の入院により、一人暮らしになってしまい、困ることがたくさん出てきていると思う。自宅で過ごせるように母が退院するまでどうにか支援してあげて欲しい。
本人:妻が退院するのを自宅で待ちたい。
長女:実家まで往復するのに2時間以上かかる。自分も若くなく家族もあるので、父の世話は十分にできない。父は「施設には入りたくない」と言っているので、自分でできるところは自分でするようにしてほしい。高齢で心臓もよくないのでくれぐれも無理はしないでほしい。
次女:入院中の母の世話にあたっている。父のことは姉に任せている。何とか自宅で過ごしていくことができたらと思っている。
本人:息子が自分の仕事を継いでくれたことがとてもうれしい。これ以上自分のことで世話をかけないようにしたい。家の中でよく転ぶことがある。転んでしまうと起き上がることが難しく、倒れたままでいることがある。起き上がりの方法を覚えたい。
長男:仕事の途中で呼び出されないよう、日中の父の援助や見守りをお願いしたい。進行性のある病気なので食べ物の飲み込みが悪くなってきており、一人での食事が心配である。
本人:入院や入所をせずに自宅で過ごしたい。少しでも身の回りのことができるようになりたい。
長女:自分でできる限り在宅介護を続けたい。介護費用はなるべく減らしたいが、母が少しでもよくなるようなサービスは積極的に利用したい。昼間一人になるので、昼間に不自由がないようにサービスを利用したい。私の夫には迷惑をかけたくないので、夫のことは介護者と思わないでほしい。
本人:腰椎圧迫骨折のため腰痛があり動きにくい。このまま動けなくなってしまうのではないかと思うと不安である。リハビリテーションに通って以前のように動けるようになり、デイサービスへ行けるようになりたい。
娘:本人の腰痛が強く、自分だけでの入浴介助は不安があるので手伝ってほしい。
本人:妻と一緒に住み慣れた自宅で過ごしたい。
夫:施設に入ると認知症がひどくなると聞いているので、できるだけ自宅で世話をしたいが、自分の腰痛や足の状態が悪くなり無理ができない。
娘:両親はとても仲の良い夫婦なので、2人の生活を大切にしてあげたい。自分の自宅は実家から離れており、直接的な介護は十分に対応出来ない。
本人:家族に負担をかけず、一緒に自宅で暮らしたい。おむつではなくポータブルトイレで用を足せるようになり、自立したい。
長女:経済的に余裕がないので、最低限の介護サービスしか利用できないが、少しでも自立してもらいたい。自分の体の負担にならない程度のことはしていきたいが、体力的に自信がない。
本人:病気が治ったら早く自宅に帰りたい。早く自分でお風呂に入りたい。
長女:病状が悪化していくと思うので、最期まで自分でみることができるか不安であるが、夫の協力もあるのでできる限りみたい。
長女の夫:義母は私が着替えやトイレを手伝うのを嫌がるので、妻のために必要なことを協力したい。自分としては、ホスピス・療養病院などへの入院や施設入所も考えているが、妻が後悔しないように介護ができるよう支援していきたい。
本人:自宅で療養し、早く病気を治していきたい。娘に負担をかけたくないがしばらくは手を貸してほしいと思っている。
娘:なくなった父の見守るこの家で療養させてあげたい。できるだけ苦痛を少なくし、穏やかに過ごさせてあげたい。栄養の管理は自分でできるが、病状が変化したりすると思うので、いつでも相談できる体制にしてほしい。母は気分が悪い時が多いので、人の出入りが負担になることがあり、母の意見を尊重していきたい。
本人:身体の痛みがあり、息子のことを考えると何とか自宅で療養したい。
長男:母の介護を行っていきたいが、疲れるしうまくできない。
長女:自宅で最期まで看たい。日中は兄が介護に当たっているが、十分に介護ができているとは言えず医療的な面でも心配があるので助けてほしい。夜など自分ができることは行っていきたい。
本人:目が見えず、掃除や買物ができないため、一人での生活に不安があるが、糖尿病をこれ以上悪くさせることなく、できる限り自宅で暮らしていきたい。もう転んで骨を折るのは嫌だ。
家族:1人暮らしで糖尿病のコントロールができていなかったが、自宅での生活を望んでいるので、今の生活を持続させてあげたい。
本人:一人でいると不安なので、誰かが家に来て世話をしてくれることはうれしい。右手首が動かず自分では何もできないので、長男夫婦の世話になりながらここで暮らしたい。
家族:日中は家族が留守をするので気がかりであるが、本人は外には出たがらないので、訪問介護サービスを利用し、自宅で面倒をみようと思っている。本人のやる気、気力の低下が進んでいるのが目に見えてわかる。今まで出来ていたことが出来なくなっていくことを心配している。
本人:介護に対する意向の確認はできないが、自宅で生活したいと思っている。
長男の嫁:最後まで自宅で、本人が苦しむことがないように看取りたいと思っている。
口から食べさせようと思い努力してきたが、主治医より低栄養状態と言われた。しかし、胃瘻は造設したくない。
経鼻カテーテルで栄養状態がよくなれば、また口から食べさせてあげたい。
自分も若くないし、血圧治療もしなければならないので、色々なことを手伝ってもらいたい。
本人:介護に対する意向の確認はできないが、家族といる時の表情がよい。また、以前仕事に熱心であったので、現在和菓子屋がどうなったか気にしていると思われる。
妻:店を守っていきながら、できるだけ在宅で介護を行っていきたい。
長女:吸引、褥瘡処置、経管栄養などの医療処置を行っていく上で、不安がある時やトラブル時に相談や助言をしてもらいたい。
本人:2度にわたる骨折の後遺症で足の力が弱まっている。また、前立腺がんのための腰痛だと思うが歩行がしっかりできない。自分の会社を続けていきたい。
妻には負担はかけられない。
妻:本人の思うように仕事ができればと思っている。私は呼吸器疾患があり、夫の介護までできない。
もちろんがんのことはとても心配だが、とても偏食なので、そのことで体調が悪くならないかが心配である。
本人:このまま気ままに一人暮らしを続けたい。腰痛のため、自分でできないところは手伝ってもらいたい。
次男:一人暮らしが心配なので一緒に暮らしたいが、本人が望まないので、在宅サービスを使い安心して暮らしてもらいたい。
嫁:いずれ同居する予定でいるが、一人で生活できる間は本人の希望通りにしてあげたい。
本人:退院後体力に不安があるが、今までとおり自宅で一人で生活したい。歩くとふらつきがあるので、自分一人でできないところはサービスでお願いしたい。近所の先生が見てくださるが、気軽に体のことを相談に乗ってもらえるような人がいればありがたい。食事は自分で作れるが、バランスが取れたものが作れるか心配だ。
息子:月2回程度来ることはできるが、買物ぐらいしか手伝えないと思う。一人で暮らせない状態になれば同居も考えているが、今は母の言うように、一人での生活を続けてもらいたい。何かあればいつでも連絡がほしい。
本人:自分でできないことが増えてきて不安があるが、このまま家で暮らしたい。趣味の俳句の会は友人も多いので、続けられるようにしたい。
入浴は大好きであるが、一人では不安があり、シャワー浴しか行っていない。入浴がしたい。
本人:入浴しさっぱりしたい。できるだけ母親と一緒にいたい。
母:次男のことが心配で一緒にいたい。今までどおり介護していきたい。
兄:母が本人と一緒にいたいという希望が強いため、2人の生活をできるだけ続けていきたい。しかし母には認知症があり、実際には介護ができない状態なので、何とか支援してほしい。
兄嫁:義弟への介護時間が十分取れないので、おむつを外し自分でトイレに行けるようになってほしい。義母は現実的には家事ができないので、昼食の準備を含め、きちんと食べられるようにしたい。
本人:現在は明確な意思表示はないが、入院・入所は希望せず、自宅で妻の介護を受けて過ごしたいと願っていた。
妻:本人の気持ちをくみ取り、できるだけ在宅で介護を続けたい。いつもゆったりした気持ちで夫と接していきたい。
経管栄養の注入・気管切開や吸引など医療処置が多いため、入院中に練習して一応できるようになったが、一人で看ていくことには不安があるので、相談しながら自宅で看ていきたい。
【CMO編集部】

 

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