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居宅サービス計画書_第1表_総合的な援助の方針

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

〈POINT!〉
コピー&ペースト(貼り付け)の方法

【総合的な援助の方針】

<居宅サービス計画書(第1表)の書き方> ← こちらをクリック

①楽しみやリハビリのある生活が送れるように地域での集まりやデイサービスなど出掛けて行く場所を作りましょう。
②掃除や洗濯ができないなど自宅内での困り事を一緒に手伝ってくれるヘルパーを利用し、困り事を減らし生活を安定させていきましょう。
③病気や生活などの不安をいざという時にも相談できる体制を作っていきましょう。(緊急対応先:今後早急に決める)
安全、快適な自宅での生活が続けられるように支援を行います。また、家事に関する部分などはご本人にお伺いしながらできることは一緒に行っていただき、手を出し過ぎないよう自立支援の姿勢を心がけ、励まします。
緊急連絡先:長男自宅(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
「自分で歩行できるようになりたい」や「最後まで食事を自分で食べられるようになりたい」という本人の思いを尊重し、在宅におりて、訪問介護や訪問入浴介護のサービスを利用しながら日常生活動作の維持や向上を図れるように支援していく。
けいれんが起きた場合は、5分程度様子を見、それでも治まらなかったら長女の職場に電話をし、長女の指示を仰ぐ。治まった場合も連絡し状態を報告する。
※長女勤務先:○○○(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)。長女携帯電話:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○ 但し12:30〜13:30と17:45以降のみ連絡可能)
 上記にかけても連絡がつかないときは、P居宅介護支援センター:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)担当介護支援専門員Sまで。
少しでも楽に動けるように、呼吸や下肢筋力のリハビリの実施や、酸素療法について支援させていただきます。
自宅での生活がなるべく不自由なく継続できるよう支援していきます。
独居で在宅酸素療法を実施しているため、安心して生活が過ごせるように緊急時に対応できる体制を整えていきます。
※緊急連絡先  M酸素:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        Lクリニック:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        Q訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        姉携帯番号:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
本人の人工肛門の管理への関心を引き出し、セルフでのケアができるよう支援します。
ご主人や娘さん夫婦が物忘れの症状を理解し、本人の能力を生かし、生活に楽しみや喜びを見出せるよう支援します。
緊急時に対応が取れるように体制を整えます。
※緊急連絡先  娘携帯番号:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        婿携帯番号:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        主治医 Tクリニック:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
糖尿病の症状が安定し、自宅で過ごせるよう支援していきます。
足の筋肉がつき、以前のように将棋教室へ出かけ楽しみやハリビリのある生活が送れるように支援します。
お嫁さんが不在の時の血糖値測定やインスリン注射については奥様ができるよう支援させていただきます。
日中はお2人だけになるため、緊急時は長男会社・嫁会社・主治医へ各サービス担当者から連絡できるように対応します。
※緊急連絡先  長男:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        嫁:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        主治医 Zクリニック:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
一緒にリハをしながら少しずつ体力をつけていきましょう。
透析はずっと継続していかなければならないので、ご主人に負担のない通院方法を検討していきます。
また、病状が安定し、週3回の透析が継続できるように、食事や水分、お薬などの自己管理をして、体調を崩さないようにしましょう。
リウマチによるこわばり、疼痛などの症状の緩和に努め、一人でも生活ができるよう支援させていただきます。
3度の食事がきちんと取れ、日常生活が困らないように支援いたします。
①冬に向けて、リウマチ症状への対応を行っていきます。
②物忘れがひどくならず、自宅生活を続けられるように支援いたします。
③多くのサービス提供者(機関)との連携を密にし、スムーズにサービスが提供できるようにします。
④「成年後見人制度」について情報を収集し、検討していきましょう。
一人で過ごす日々の不安が大きいため、本人が安心できる連絡体制をつくり、支援していきます。
又、高血圧の治療がきちんとできるように、日常生活(服薬や食事療法など)を支援します。
本人が精神的に負担にならないように様子を見ながら、少しずつ外出したり人と話したりする機会を増やしていきます。
遠距離に住むご家族が介護を継続できるように、ご家族との連絡体制を整えていきます。
少し耳が遠いので、はっきり大きな声で話しかけるようスタッフ全員注意していきます。
※緊急連絡先  嫁:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        R訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
膀胱留置カテーテルを利用していても、以前と同じように暮らせるよう支援します。
心配なことや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整えます。
体力の低下を防ぎ、以前のように毎日の食事がきちんと取れ、自分のことが自分でできるようにしていきましょう。
※緊急連絡先  D病院:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        H訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        民生委員:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
自宅で安心して暮らせるよう、支援します。
ご主人が自分の体調を整えながら介護ができるように無理なくサービスを利用しましょう。
将来のため、成年後見人制度や有料老人ホーム、特別養護老人ホームについて一緒に調べましょう。
趣味の園芸仕事をしながら、貧血の治療もしていきましょう。
年齢的、体力的に一人ですべて行うことは困難になってきているようですので、介護のお手伝いを少しさせていただきます。
奥様は腰痛があり、無理はできないと思いますので、ご夫婦で安心して暮らせるような支援をさせていただきます。
※緊急連絡先  息子携帯:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        息子嫁携帯:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
本人の心臓の病気の不安が解消され、健康に自信が持てるよう、医学的管理を行いながら、自宅で生活できるよう支援していきます。
栄養に十分気をつけ、体力がついてくるよう支援します。
認知症が改善されるよう、徐々に外出の機会を増やします。
日中お一人のため、緊急時は長男さまへご連絡し、必要な対応をしていきます。
※緊急連絡先  長男携帯:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
慣れない一人暮らしの生活が不自由なく送ることができるように支援していきます。
一番心配している火事のことについても、安全な方法をフォーマル、インフォーマル全体として検討していきます。
肺の病気や脊椎の病気などで入院治療することがないように、日常のなかで注意していきましょう。
突然の一人暮らしになったことで、不自由なく生活ができるよう支援します。
家事、食事の準備など、できることを少しずつ増やしていきましょう。
一人暮らしが安心できるように、健康管理や緊急時体制に十分配慮したサービスを調整します。
※緊急連絡先  長男:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        次男:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
パーキンソン病の治療や薬については主治医との連携を密にとり、医学的な側面で支援していきます。
一日の体の動きのリズムをつかみ、転倒を予防していきましょう。転倒しても自分で立ち上がれるようなリハビリテーションを検討します。
生活リズムを整え、自宅生活が続けられるよう支援します。
自宅で店番をしたり、近所の人たちがいつでも立ち寄れるようにしたりすることで、一人でいる時間を少なくしましょう。
今後も電話番が続けられるように支援します。
※緊急連絡先  息子:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        S病院:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        Y訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
ご自分の動ける範囲を増やして、ポータブルトイレをご自分で使えること、ベッドサイドに座って自分で食事ができるようになることを目指しましょう。
体力を取り戻し、ご自分でも寝返りを楽にできるよう、身体の動かし方を練習しましょう。
食事内容や方法を考え、栄養状態の改善を図り、褥瘡を早く治していきましょう。
平常の連絡はノートにて行いますが、緊急時は娘さんや主治医に連絡を取らせていただきます。
介護費用の減少に努めさせていただきます。
歩行や日常生活において腰に対しての負担の少ない動作が獲得でき、デイサービスが利用できるようになることを目指します。
また、右手が不自由でもできるような家事を一緒に見つけていきましょう。
脳梗塞の再発防止や心疾患の異常の早期発見ができ、ご本人やご家族共に安心して生活できるようサービス担当者全員で支援していきます。
専門の病院の医師と連携を取り、徘徊や認知症がこれ以上に進まないよう検討していきます。
民生委員や地域の力を借り、徘徊の時の対策を立て、旦那様の心配が少なくなるように体制を整えていきます。
ご本人の気持ちを大切にしつつ、失禁状態による不快感を取り除いていきましょう。
在宅での生活を安心して続けるために、旦那様の負担が過度にならないよう支援させていただきます。
※緊急連絡先  娘:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
おむつを使わずにポータブルトイレで排泄できるよう援助します。
背部の褥瘡や湿疹を早く治し、良い皮膚状態で過ごせるように援助します。
ご本人やご家族の要望を聞き、決められた金額の中で自立に向けての支援をいたします。
規則正しい食事や服薬管理など、糖尿病のコントロールができるように支援していきます。
子供さんの支援をいただきながら、慣れたご自宅での一人暮らしの生活が安心してできるよう支援していきます。
室内での危険箇所を見直し、再度の転倒や転落を防いでいきましょう。
ご本人ができる内容で無理のない生活が送れるように支援します。
病気に対しての不安を緩和できるよう援助します。
緊急時の対応を整えます。
※緊急連絡先  娘自宅:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        主治医:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        B訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
一人で過ごす時間を不安なく、暮らせるように支援いたします。
左手首の状態をみながら、少しずつ自分のできることを増やしていきましょう。
生活リズムを整え、夜眠ることができるようにしていきましょう。
外出についても目を向けていきましょう。
安心して在宅で生活できるように、連絡体制を整えます。
※緊急連絡先  長男:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        次男:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        主治医:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
最後まで自宅での看取りができるよう支援させていただきます。
ご本人の苦痛を少なくし、また清潔にして過ごせるよう支援していきます。
経管栄養や褥瘡処置などのトラブルなく実施できるよう支援していきます。
介護者の健康管理に注意しながら、無理なく介護を続けられるよう援助します。
※緊急連絡先  家族:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        息子:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        I病院:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        G訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
ご本人の「R県へ帰りたい」という気持ちを大切に受け止めながら、疼痛や苦痛などがなるべく軽減でき、息子さんご夫婦の家で安心して過ごせるよう援助させていただきます。
ご本人が希望されていること(入浴)は、体調に合せて負担がかからないよう援助させていただきます。
ご本人の病状や治療方針、看護方法、予後などの不安な点を主治医・訪問看護師に相談してください。今後は娘さんご夫婦・主治医と話し合いながら進めていきます。
病状が不安定で、一人暮らしのため娘さんと連絡を取り、支援していきます。
背部痛や下肢の浮腫、動悸など不快な症状を和らげていけるよう支援させていただきます。
少しずつ食べられるものを増やし、体力がつけられるよう支援させていただきます。
中心静脈栄養の管理がトラブルなく、行えるよう医療面で支援していきます。
緊急時の体制をしっかり取っていきます。
※緊急連絡先  L訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        主治医:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        娘携帯:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        Rケアマネジメントセンター:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
痛みや腹部の違和感をできる限り軽減して、少しでも安楽な自宅での生活が続けられるよう支援していきます。
中心静脈栄養のトラブルや褥瘡を防ぎ、緊急時対応をスムーズに行っていきます。
娘さんへの介護の負担が過度にならないよう、息子さんと話し合って介護負担の軽減に努めていきます。
自宅での最後を、ご本人やご家族が納得いく形で迎えられますよう、お手伝いさせていただきます。
※緊急連絡先  D訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        主治医:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        娘:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
奥様のご主人に対する思いを受け止めて、在宅介護が行えるよう進めていきます。
意思確認は難しい状態ですが、ご本人の人生を尊重した対応を進めていきます。
介護の交代者がいないため、奥様の相談にしっかりと答えられる体制をつくっていきます。
胃瘻や吸引を奥様が実施しているので、安心して実施継続できるよう支援します。また、主治医とも連絡を密に取りながら緊急時の連絡体制をつくっていきます。
①「病状が安定し、奥様の介護によりご自宅で過ごしたい」というご本人の意向に沿って支援をします。
 また、ご本人とコミュニケーションがとれるように、話しかけたり表情を見るようにして、ご本人の要望の把握に努めます。
②奥様は365日24時間吸痰。経管栄養の注入などを行っていかなければばらないので、ご本人の病状を安定させていくことで奥様の負担を軽減し、精神的にも身体的にもゆったりした気持ちで接することができるように支援します。
安心して自宅での療養が継続できるような体制をつくっていきましょう。
※緊急連絡先  訪問看護:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        Aクリニック:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
お母様と一緒に生活できるよう支援させていただきます。
病状が安定して暮らせるよう健康管理をしていきましょう。
一人で入浴ができるように、練習していきましょう。
家の中だけでなく外出し、楽しく過ごすことができるようにしていきましょう。
趣味の詩吟将棋が続けられるように下肢筋力をつけ、一人で外に出かけることができるようにしましょう(行きはヘルパー介助、帰りは友人に送ってもらう)
安全な入浴が行えるように支援していきます。
血圧が安定し、病気が悪化しないよう健康管理をしながら、ご自分でできることの範囲を広げて生活しましょう。
※緊急連絡先  義兄:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
退院後、早く在宅生活に慣れるように、病気の相談や栄養指導をさせていただき、不安が減り体力がつくように支援させていただきます。
転倒の恐れのあること以外は自分で行うように勧め、一日も早く自立した生活に戻れるように支援いたします。
体調に自信をつけ、将棋教室へ参加できるようにしましょう。
※緊急連絡先  次男自宅:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
骨折の後遺症の状態や腰痛などの状況から、転倒予防のための筋力の向上や腰痛の緩和などについて検討していき、支援させていただきます。
外出が安全に自信を持ってできるよう支援させていただきます。
肝臓がんの治療が継続され、病気に対する不安などが除去できるように努めていきます。
家族への介護負担がかからないように支援していきます。
腰痛が少しでも軽くなり、一人での生活が続けられるように支援いたします。
次男さんとの連絡を密に取らせていただき、安心して生活できるように支援いたします。
※緊急連絡先  O病院:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        次男携帯:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
病状の安定に努め、工場の経営を続けながら在宅での介護が続けられるよう支援していきます。
褥瘡や誤嚥性肺炎を防ぎ、身体がこれ以上硬くならないようリハビリを行っていきます。
医療処置が多く、介護負担も大きいと思いますが、処置や介護に対する不安など、一緒に解決を図っていきます。
※緊急連絡先  Tクリニック:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
        N訪問看護ステーション:(TEL:○○ー○○○○ー○○○○)
【CMO編集部】

 

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