業務に役立つ居宅介護に関するケアプラン、アセスメントシートなどダウンロード可能

個人情報利用同意書

ご利用者との契約時に必須の個人情報利用同意書の雛形をお届けします。 ＜肖像権について＞は、必要がなければ削除してください。 その他、制定年月日、会社名など、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

居宅訪問調査票

ケアプラン作成に先立ち、最初にご利用者宅を訪問する際に調査すべき項目を、シートにまとめました。 カスタマイズしてご利用ください。

相談受付票

ご利用者等から電話などで相談依頼があった際に、その内容を記録するための書式です。 カスタマイズしてご利用ください。

訪問記録

ご利用者様宅で管理していただく、訪問記録票です。日付、訪問理由、確認印の項目があります。 カスタマイズしてご利用ください。

サービス利用依頼書（予防訪問介護）

居宅介護支援事業所から予防訪問介護事業所へ、ご利用者へのサービス提供を依頼をするための書式です。 カスタマイズしてご利用ください。

【2019年版】利用票・提供票・別表　第６表・第７表

ケアプラン作成の基本となる居宅サービス計画書 第6表（利用票）、第7表（提供票）と別表の2019年版をお届けします。 利用票に記入していただくと、自動的に必要な項目が提供票・別表に反映されます。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 ＜注意点＞ １．利用票・別表は黄色の箇所をご入力ください。 ２．利用票の中央上部の年月を変更すると、自動的に表内の日付と曜日に反映されます。 　　※列が31日分あるため、1日～30日までしかない月（および2月）は 　　　翌月1日以降の日付・曜日が表示されることがあります。 　　　不要な部分を削除してご利用ください。 ３．印刷する際は、各シート上部にある赤字の文を削除して印刷してください。 　　※黄色の箇所は白黒で印刷されます ◎「単位数単価」参考：地域区分・介護サービス別加算表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3928 ◎「サービスコード」参考：サービスコード表 ※【介護サービス】の「コード表」の箇所をクリックしてください。 http://www.caremanagement.jp/?action_contents_y15=true&page=kaisei2015

【携帯用】介護予防手帳

介護予防ケアマネジメントの対象者ほかに配布していただくための介護予防手帳をお届けします。 こちらは携帯用で、対象者が自身の活動・興味について振り返る項目や、今後のプランを練って記入する項目などが用意されています。カスタマイズしてご利用ください。　 出典：三菱UFJリサーチ&コンサルティング株式会社 「地域支援事業の新しい総合事業の市町村による円滑な実施に向けた調査研究事業」

プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

プライバシーポリシー（個人情報保護方針）のひな形です。 制定年月日、会社名など、記入すべき箇所は赤字にしております。 必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 また、個人情報マニュアルとセットでお使いください。 ◎個人情報マニュアル http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3487

個人情報保護マニュアル

全35条から成る個人情報保護マニュアルのひな形です。 制定年月日、会社名など、記入すべきところは赤字にしています。 必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

職員全体会議議事録

職員全体会議など、複数部署が参加する合同会議等向けの議事録フォーマット（excel版）をお届けします。 開催日時、記録者氏名、会議の題目、場所、参加者のほか、 「検討内容」と「内容（詳細）」「備考」が自由に記載できるフォーマットとなっております。 ダウンロードしていただき、必要に応じて項目の追加／削除などカスタマイズしてご利用ください。

居宅介護支援会議及び研修会議事録

大人気、居宅介護支援会議及び研修会議事録のフォーマットをお届けします。 会議の日時、場所、参加者（事業所名と各事業所の所長氏名、ケアマネジャー氏名）、議案とそれぞれの詳細を記入できるようになっております。 議案は第１議案から第４議案まで記入例を記載しております。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズの上、ご利用ください。

入院時情報連携シート（記入例付き）

利用者入院時に病院側に提出する連携シートです。 疾病の状況やADL、サービス使用状況などを記入できます。 2ページ目に記入例を示しています。 カスタマイズしてご利用ください。

介護サービス計画書の様式

平成18年4月の介護保険法改正に伴い変更があった以下の７点をPDFファイルにまとめています。 ・「居宅サービス計画書I」 ・「居宅サービス計画書Ⅱ」 ・「施設サービス計画書II」 ・「居宅介護支援経過」 ・「施設介護支援経過」 ・「サービス利用票」 ・「サービス利用票別表」 まとめて複数枚印刷しておくと便利です。どうぞご利用ください。

サービス担当者会議開催のご案内

サービス担当者会議開催のための案内文雛形をお届けします。 ご記入いただきたいのは左ページ右上部の「依頼日・事業所名・担当者名」、「ご利用者様氏名」「開催日時・場所・目的」右ページ上部の「照会（依頼）の内容」となります。 カスタマイズしてご利用ください。

医師へのケアマネ担当就任の挨拶状

ケアマネ交代時の医師への挨拶や、初めて医師に挨拶状を送る際の文例です。 ●●の箇所を修正してください。 このモデルをベースにカスタマイズしてご活用ください。

医療連携加算情報提供書

ご利用者入院時にケアマネが医療機関と連携する際に必要な情報提供書です。 手渡し・口頭での説明も加え、スムーズな連携を目指しましょう。 欄外には、記入の際に便利な「○」を用意しましたので、ご活用ください。

短期目標　期間更新に伴う照会（依頼）

ケアプランの短期目標の期間等見直しの照会依頼をお届けします。 サービス提供事業者に照会をしてください。 ご記入いただきたいのは、右上「依頼日・事業所名・担当者名」「ご利用者名」になります。 カスタマイズしてご利用ください。

施設見学チェックリスト（設備編）

施設を見学する際に、段差や手すり、トイレなどの設備をチェックするリストです。 カスタマイズしてご活用ください。

栄養アセスメントシート

食事を提供する施設等で必要な栄養アセスメントシートをお届けします。 摂食・嚥下状態や疾病、服薬についての項目もあります。 カスタマイズしてご利用ください。

居宅介護支援経過記録（簡易版）　第５表

ケアプラン作成の基本となる居宅サービス計画書 第5表の「居宅介護支援経過記録」をリニューアルいたしました！ 利用者氏名等が未記入のExcel版が必要な場合などに便利です。 「年月日」「内容」をご記入いただき、ご利用ください。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてください。 ※第5表は2種類用意しております。使いやすい書式をご利用ください。 ●居宅介護支援経過記録（詳細版）　第５表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3277

栄養ケア提供経過記録

日々の栄養補給内容や栄養・食事相談の内容を記しておくための書式です。 カスタマイズしてご利用ください。

新入社員基礎研修記録簿

新入社員のための基礎研修の実施記録を残すための書式です。 テーマごとにこのような記録用紙を用意し、課題・問題点を整理することで、進むべき方向が見えてきます。 カスタマイズしてご利用ください。

バイタルチェック表（グラフ仕様）

「バイタルチェック表／グラフ仕様」をお届けします。 グラフの下の入力項目に入力すると、自動的に表に数値が反映されます。 自動グラフ化の機能を備えているので、変化が一目でわかります。 カスタマイズしてご利用ください。

緊急時に対応するための連絡カード

ケアマネジメント・オンラインのオリジナルの緊急事態連絡カードです。 ご利用者宅のわかりやすい場所に掲示しておくとよいでしょう。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご活用ください。 対の書式として、サービス提供側が準備しておくべき「緊急時事前確認書」もありますので、 よろしければ併せてご利用ください。

keroさんのモニタリングシート

CMO会員のkeroさんから提供していただいたモニタリングシートです。 ダウンロード後、カスタマイズしてご利用下さい。 【注意】 本シートを使用して保険者（自治体）などから内容について問われたり、修正を求められた場合、keroさんとケアマネジメント・オンラインには回答の義務及び一切の責任がないものとします。

【介護予防】介護予防ケアマネジメント経過記録

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式7です。 時系列に訪問の際の観察やサービス担当者会議の内容、利用者・家族の考えなどを記入し、 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントや各種サービスが適切に行われているかを判断します。 必要な場合には方針変更を行うためのサービス担当者会議の開催、 サービス事業所や家族との調整などを記入する経過記録の様式例です。 出典：厚生労働省

サービス変更合意書

各種サービス契約後もしくは見直し時において、サービス内容が変更になった場合に、 ご利用者と取り交わす合意書です。 手書き用となります。

ケアプラン見直しのための「評価表」

ケアプラン見直しのための「評価表」をお届けします。 振り返りをしてケアプランの見直しに役立てましょう。

退院証明書

利用者が施設入居の際などに求められる退院証明書です。 病院側で用意のない場合は、このフォーマットを対応できます。

ケアプラン・ニーズ分析表

ニーズから目標を導きやすくするため、ADL項目別のフォーマットです。 カスタマイズしてご利用ください。

CMOオリジナル業務日報・時系列（個人単位）

CMOオリジナルの業務日報・時系列バージョンです。 １時間単位で、時間管理が行えます。

CMOオリジナル業務日報・フリースタイル（個人単位）

CMOオリジナルの業務日報・フリースタイルバージョンです。 書き込むスペースが大きいため、自由に書き込みながら仕事を整理できます。

退院・退所情報記録書

居宅介護支援料の退院・退所加算を算定する際に必要な「退院・退所情報記録書」です。 退院・退所情報提供書とセットでご利用ください。 カスタマイズしてご利用ください。 ◎退院・退所情報提供書 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3530

退院・退所情報提供書

居宅介護支援料の退院・退所加算を算定する際に必要な「退院・退所情報提供書」です。 退院・退所情報記録書とセットでご利用ください。 ◎退院・退所情報記録書 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3531

緊急時事前確認書

緊急時に受診を希望される医療機関等を、ご利用者や家族に事前に確認する書式です。 サービス提供事業所や居宅介護支援事業所が作成し、万一に備えましょう。 ダウンロード後、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 対の書式として、ご利用者に活用していただくための 「緊急時に対応するための連絡カード」もご利用ください。

地域区分・介護サービス別加算表

居宅サービス計画書の作成の際、お役に立てる表をお届けします。 第6表（利用票）、第7表（提供票）と別表の項目に必要な、 「単位数単価」はこちらの書式を参考にしてください。 プリントアウトして、またはエクセルでご利用ください。 ◎【平成30年度版】利用票・提供票・別表　第６表・第７表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=4010

アセスメントシート（居宅用）

基本情報・ADL情報・身体・精神情報の3つをセットにし、ブックに分けてエクセルファイルにしました。 ADL情報は「排泄」の項目など、一部項目を細分化し、ニーズが見えやすくなっています。 負担割合の3割にも対応しています。ぜひ、ご活用ください。

【介護予防】介護予防ケアマネジメントサービス評価表

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式8をお届けします。 この書式は、介護予防サービス計画において設定した目標の達成状況をふまえ、 今後のプランの継続・変更や、サービス提供等に必要な事項等を記載する様式例です。 プリントアウトして、またはエクセルにてご活用ください。 出典：厚生労働省

利用者向けモデルアンケート書式（居宅編）

居宅支援事業所からご利用者様へのモデルアンケート用紙になります。 カスタマイズしてご利用ください。

【介護予防】興味・関心チェックシート

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式4です。 この書式は、介護予防としてご利用者がどのような趣味や役割に 興味があるのか、現状の確認をするチェックシートの様式例です。 カスタマイズしてご利用ください。 出典：厚生労働省

サービス提供状況報告書

訪問介護・通所介護などのサービス提供事業者から、担当ケアマネジャー宛に毎月報告するサービス提供状況報告書の略式版です。 カスタマイズしてご利用ください。

社員研修記録簿

社内研修の実施記録を残すための書式です。 過去の記録と照合することで、内容の刷新や改変がしやすくなります。 カスタマイズしてご利用ください。

施設見学チェックリスト（準備編）

施設を見学する際に必要な持ち物などをチェックするリストです。 カスタマイズしてご活用ください。

【平成30年度版】重要事項説明書及び契約書　差し替え用書面（居宅介護支援事業）

【平成30年度版】重要事項説明書及び契約書　差し替え用書面をお届けします。 ※平成30年の法改正により、居宅介護支援事業所がご利用者と契約する際、伝えなければならないことが増えました。 　そのため、法改正が施行される4月以前に居宅介護支援の利用を開始したご利用者に対して、 　内容変更の書面を締結する必要があります。その際に必要な文言を組み込んでいます。 4.利用料金については、地域によって異なりますので、 状況に合わせて記載してください。 雛形となりますので、カスタマイズしてご利用ください。

【平成30年度版】契約書（居宅介護支援事業）

平成30年度版の契約書（居宅介護支援事業）をお届けします。 ※法改正により、居宅介護支援事業所がご利用者と契約する際、 　伝えなければならないことが増えました。その際に必要な文言を組み込んでいます。 雛形となりますので、カスタマイズしてご利用ください。

【平成30年度版】重要事項説明書（居宅介護支援事業）

平成30年度版の重要事項説明書（居宅介護支援事業）をお届けします。 ※法改正により、居宅介護支援事業所がご利用者と契約する際、 　伝えなければならないことが増えました。その際に必要な文言を組み込んでいます。 4.利用料金については、地域によって異なりますので、 状況に合わせて記載してください。 雛形となりますので、カスタマイズしてご利用ください。

栄養ケア計画表

利用者の嗜好や禁忌・アレルギーに配慮しながら、栄養ケアの解決すべき課題や目標を記す計画表です。 栄養アセスメントシートとともにご活用ください。

住宅改修　パンフレット

居宅介護支援事業所が介護保険での住宅改修を受け付けていることを告知するパンフレット（チラシ）です。 パワーポイントで作成してありますので、事業所名等、カスタマイズしてご利用ください。

フェイスシート（利用者基本情報）

ご利用者の基本情報をまとめたフェイスシート（利用者基本情報）です。 カスタマイズしてご利用ください。

月間利用者管理表（居宅）

大ヒット中のCMOオリジナルの月間利用者管理表（居宅）です。 カスタマイズの上ご利用ください。