【ケアマネジメント スキルアップ講座】Vol.8 ケアプラン作成のコツ・着眼点・改善方法(前編)~利用者の思いを反映したケアプラン作成~

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アセスメントとケアプラン作成を取り上げた今回の「ケアマネジメントスキルアップ講座」。 日本ケアマネジメント学会理事で株式会社フジケア社長の白木裕子先生にお話を伺い、前編では「その利用者らしさを引き出すアセスメント」に必要なスキルについてご紹介しました。後編では、「利用者の思いを反映したケアプラン作成」に必要なスキルを紹介します。

利用者の思いを反映したケアプラン作成に必要なスキルとは?

利用者が言った「感情用語」を取り入れる
モニタリングで利用者情報を深めていくスキル
サービス担当者会議等でプランを評価し修正するスキル

上記の3つのポイントを意識しながら、利用者様の目線で関わることが重要です

スキル【1】利用者が言った「感情用語」を取り入れるスキル

白木 裕子 先生

ケアプランを見ていて、何だか似通ったプランが多いなあと感じることがあります。例えば、下肢筋力が低下した利用者さんのケアプランというと、「転倒せず、在宅で安心、安楽に暮らしたい」というニーズをよく見かけます。これは、名前を入れ替えれば誰にでも使える普遍的なニーズ。これでは利用者さんの心には響きません

では、どうすればよいかといえば、「在宅で暮らしたい」という思いをもっと掘り下げて、それをプランに書き込んでいくのです。これからもずっと暮らし続けたい「この家」は、例えば、夫と苦労してお金を貯めてやっと手に入れた家だから、という思いがあるのかもしれない。子供たちを育てた思い出がたくさん詰まっている家だからなのかもしれない。利用者さんのそうした思いが表れた「感情用語」を聞きもらさず、その言葉を使ってプランを書くのです。「亡き夫と苦労して建ててずっと一緒に暮らしてきたこの家で、この先も暮らし続けたい」というニーズと「在宅で暮らし続けたい」というニーズは、似ているようでまったく違います。利用者さんの思いが伝わるプランを書ければ、利用者さんも「この人は自分の気持ちをわかってくれている」「何かあったら相談しよう」と、ケアマネジャーへの信頼にもつながっていくものです。
ケアプランでは、専門用語を多用しているプランが多いのも気になります。「QOLの向上」や「ADLの拡大」などと書かれていても、利用者さんもご家族もピンときません。ケアプランは利用者ご本人のためのもの。ご本人やご家族が理解できなくては意味がありません。QOLのどこを高めたいのか、ADLをどう拡大したいのか。「バスに乗って孫に会いに行けるよう歩行のリハビリを頑張りたい」など、読んだときに自分の姿がイメージできる、実行可能な目標設定が大切です

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スキル【2】モニタリングで利用者情報を深めていくスキル

白木 裕子 先生

ケアプランは作成後、モニタリングを重ねて必要に応じて修正していきますよね。せっかく月1回モニタリングにいくのですから、何か変わりはないか、短期目標はクリアできているかどうかを確認するだけでなく、ぜひ利用者さんについての情報を深めていく機会として活用してほしいと思います。お勧めしたいのは、今月はここを聞こうというテーマを持って訪問すること。前編でアセスメントは1回では終わらないという話をしたと思います。聞き足りなかった情報を、世間話をしながら確認をしていく場としてモニタリングは最適なのです。

例えば、女性の利用者さんに子ども時代のことをもう少し聞きたいと思っているなら、2月末、あるいは3月に訪問した際、ひな祭りの話から子どもの頃のひな祭りはどうだったかを尋ねてみるのです。すると、「子どもの頃は貧しくておひな様を買ってもらえず、持っている友だちがとてもうらやましかった」というような話がスッと出てくるかもしれません。

白木 裕子 先生 そこから話が拡がり、「だから、娘ができたときには絶対におひな様を買ってあげようと思っていた」とか、「私がパートで稼いだお金で買ってあげた」とか、新たな情報が得られることもあります。そこで、「どんなパートをしていらっしゃったんですか」と尋ねていけば、その方の生活史の情報はさらに膨らんでいくのです。
例えば8月なら終戦記念日等の話題を通じて戦時中の話を聞くなど、意識して季節の話題から尋ねていけばいろいろな話を聞きやすいのではないでしょうか。そうやって1年かけて様々な話を聞いていくと、その利用者さんの生活史や考え方、大切にしているものなど、その方を支援する上で必要な情報はほぼ把握できます。思いを反映したケアプランはそうした情報があってこそ作れるのです。

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白木 裕子 先生のご紹介

白木 裕子 先生

介護保険開始当初からケアマネジャーとして活躍。2006年、株式会社フジケアに副社長兼事業部長として入社し、実質的な責任者として居宅サービスから有料老人ホームの運営まで様々な高齢者介護事業を手がけている。また、北九州市近隣のケアマネジャーの連絡会「ケアマネット21」会長や日本ケアマネジメント学会理事として、後進のケアマネジャー育成にも注力している。著書に『ケアマネジャー実践マニュアル(ケアマネジャー@ワーク)』など。公益社団法人福岡県介護支援門員協会常任理事。

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