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ケアマネを支える先進自治体 VOL.1
【北九州市】医療介護の連携促進へ、独自のルールとネットワークを整備(前編)

少子高齢化が進む中、公的な介護保険制度を運営する市区町村やそれを支える都道府県にも、それぞれの地域性に応じた創意工夫が求められるようになりました。
このシリーズでは、独自の取り組みでケアマネジャーを支える先進自治体を紹介します。第一回は、北九州市。政令指定都市の中でも最も高齢化率が高いこの街では、医療と介護の連携を後押しするため、独自のネットワークや連携のためのルールを地元のケアマネらとともに構築・運用しています。

【北九州市】医療介護の連携促進へ、独自のルールとネットワークを整備(前編) 北九州市 地域医療課
右から係長・山本賢志さん、課長・青木穂高さん、久冨さくらさん

「利用者入院」で病院からケアマネに連絡が入る独自ルールも

北九州市では、住民に切れ目のない医療・介護を提供することと、医療・介護関係者の業務負担の軽減を目指し、「北九州医療・介護連携プロジェクト」を推進しています。

「北九州医療・介護連携プロジェクト」は、患者の医療や介護に関する情報を医療機関が共有する「とびうめ@きたきゅう」と、市内にある80カ所の病院の窓口や連絡方法を照会できる「病院窓口ガイド」、そして北九州独自の「医療・介護連携ルール」(図版参照)で構成されています。ちなみに、「とびうめ@きたきゅう」は、福岡県医師会が以前から運用してきた診療情報ネットワーク「とびうめネット」を通じ、市民の方が受けた医療・介護・健診の情報(市の保有するレセプト情報)の一部を医療機関などで共有し、医療・介護連携や救急医療に活用しています。

北九州独自の「医療・介護連携ルール」

「医療・介護連携ルール」では、患者が入院した場合、病院側から担当ケアマネに、その事実を連絡するよう求めています。その際、連絡先を把握するために活用されるのが「とびうめ@きたきゅう」です。一方、連絡を受けたケアマネは、「病院窓口ガイド」を利用して、病院に必要な情報を届けます。

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ちょっとした連携不足が現場には重い負担に

「北九州市医療・介護連携プロジェクト」が立ち上がった背景にあるのは、日本全国共通の課題となっている高齢化の進行です。北九州市の高齢化率は、政令指定都市の中では最も高い30.2%。2040年には37.7%に達すると推計されています。高齢者が増え、働き手が減る以上、現場の業務の負担を減らす取り組みは不可欠でした。

そこで我々は、現場のケアマネをはじめとした医療・介護関係者に、今の課題などについて聞き取り調査を行ったのです。

調査で明らかになったのは、ちょっとした情報の不足や連携の滞りが、医療と介護の現場に重い負担となってのしかかっている現実でした。

【北九州市】医療介護の連携促進へ、独自のルールとネットワークを整備(前編)

例えば、救急病院では、搬送された患者さんの家族や担当ケアマネジャーの情報が得られない場合、手当たり次第に地元の居宅介護支援事業所に電話をかけていました。患者の名前や担当するケアマネさんを知るためだけに30分、あるいは40分も電話することも珍しくなかったと言います。

また、居宅介護支援事業所では、担当する利用者が入院したことを知らず、退院する段階になってやっとその事実を知るということが日常的に起こっていました。その結果、ケアマネは退院間際のごく短い期間の間に、ケアプランの変更やサービス事業者間の調整を強いられていました。たまたま利用者が入院したことを把握できても、利用者の情報を受け取る病院側の窓口がわからず、対応に苦慮するケアマネも少なくありませんでした。

もちろん、連携が全く行われていなかったわけでありません。ただ、「それぞれが必要と感じた時に、情報を提供している」状態でした。

困っている職種とそれほどでもない職種があることも見えてきました。例えば、患者を診療し、医療介護連携でも中心的な役割を果たす医師の場合、比較的、自然と情報が集まってくるのか、あまり連携に悩んでいた様子ではありませんでしたが、看護師や病院の地域医療連携推進室のメンバー、ケアマネは、必要な情報を入手することに困ることが多いようでした。

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「最低限必要なルールとツールの整備」で上がり始めた効果

【北九州市】医療介護の連携促進へ、独自のルールとネットワークを整備(前編)

調査で明らかになった課題を解決するため、市では「最低限必要な情報提供のタイミングなどのルールやそれのために使うツールを定め、それに従って情報共有を行う」ことを決めました。それが「北九州医療・介護連携プロジェクト」だったのです。

このプロジェクトは2019年11月の「とびうめ@きたきゅう」のモデル実施にあわせて稼働し始め、2020年6月に市内全域で本格実施しました。モデル実施の短い期間でも、「とびうめ@きたきゅう」の新規登録者は1万人を超え(2020年8月段階)、現場関係者からは「ほとんど個人情報が得られない状態の高齢者が緊急入院したが、『とびうめ@きたきゅう』に登録があったので、使っていた薬もわかり、家族にも連絡ができました」や「長年、病院の入退院を繰り返してきたため、かかりつけ医や担当するケアマネが全くわからない方がいたが、『とびうめ@きたきゅう』の登録情報で確認でき、スムーズに自宅に帰すことができた」といった声が寄せられています。

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