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ケアマネジメントスキルアップ講座 VOL.23
医療連携では「当たり前の視点」が大事(後編)

医療連携では「当たり前の視点」が大事

ケアマネジャーに求められるスキルについて、その分野の専門家からのアドバイスを紹介する「ケアマネジメントスキルアップ講座」。今回は、千葉県松戸市のあおぞら診療所院長、川越正平先生にお話を伺いました。後編では、ケアマネジャーの退院時カンファレンスへの参加を促す改正となった退院・退所加算や、新設されたターミナルケアマネジメント加算に関して、ケアマネジャーが医師と連携する際のポイントを教えていただきました。

退院時だけでなく、入院時の情報提供も

今回の改正では、病院の退院時カンファレンスにケアマネジャーが参加した際の報酬がアップしました。ぜひ、カンファレンスに参加する際は、素朴な質問や疑問、アプローチを示していただきたいと思います。病院の医師や看護師はある意味、ご利用者の生活から最も遠い場所にいるので、在宅に戻った後の生活を想像することができないのです。

医療連携では「当たり前の視点」が大事

例えば、「病院では嚥下食を出しているけれど、在宅での食事はどうするのか」とか、「こんなに点滴が繋がっていたら、●●できないのではないか」とか、退院後の生活に関する素朴な疑問をぶつけてください。そして、もう一歩踏み込んで、在宅に戻った後の介護力、家屋の構造、麻痺の状態など、生活全般を考慮した上でのご提案をしていただきたいと思います。

さらに言えば、入院時の情報提供もしっかりと行っていただきたい。「こういう生活環境で、介護力はこれぐらい。経済的な余裕がないので、介護保険サービスはここまでしか使えない。ここまで回復させないと、在宅での生活は難しい」といった情報を、入院時に病院側に提供してください。退院時では手遅れになりかねません。その方が自宅での生活を望んでいても、施設に入らざるを得なくなる可能性もあります。

ケアマネジャーにとって当たり前の視点が、病院の医師や看護師の気付きや意識改革につながります。即効性はないかもしれませんが、ご自身を「生活の視点の伝道者」と思って、粘り強く取り組んでください。

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末期がんには“看多機的”サービスを

末期がんの方が利用する介護保険サービスは、訪問診療、訪問看護、福祉用具レンタルの3つが多いというのが現場での実感です。また、初診から看取りまでの期間は約30日というケースが典型的なパターンです。サービスを計画していても、症状が刻々と変化して取りやめになる可能性もしばしばあります。

ターミナルケアマネジメント加算では、「死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上」の訪問が算定要件となっています。頻回のモニタリングを評価する方向性は良いと思いますが、ケアマネジャーがどのような役割を果たすべきかは難しいところです。

医療連携では「当たり前の視点」が大事

ただ、看護小規模多機能型居宅介護(看多機)のサービスを利用している場合は、ケアマネジャーの力はがぜん生きてくると思います。当院でも、独居など家族の介護力は乏しいけれど、ご自宅で最期を迎えたいという方には、看多機をご紹介しています。

訪問介護や通所介護、ショートステイを利用しながら、施設で最期を迎えるケースもあるので、きめ細かなケアマネジメントが必要になります。看多機は、サービスを利用できる施設の数がまだ多くはありませんが、既存のサービスをうまく組み合わせて、居宅で最期を迎える仕組みをつくることは、理論上可能です。

複数の病気を抱えながら、一人で暮らす高齢者が増えています。さらに近い将来、認知症のケアも必要な方が相当割合を占めるようになるでしょう。そうなると、デイサービスだけ、訪問介護だけといったケアプランでは通用しなくなります。一人のご利用者に、さまざまな機能が必要となる時代に変わりつつあるのです。
こうした変化に合わせ、国が示したサービスの一つが看多機と言えますが、いまだ地域に十分根付いたとは言えない現状があります。しかし、従来のサービスの組み合わせでも、“看多機的”なものは提供できますし、それができるかどうかは、まさにケアマネジャーの力量に懸かっていると思います。

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川越 正平 氏のご紹介
川越 正平 東京医科歯科大学医学部卒。虎の門病院内科、血液科勤務を経て、1999年、千葉県松戸市にあおぞら診療所を開設。医療面だけでなく生活を支える視点も持って、在宅療養している子どもから高齢者までの患者に対する訪問診療を行っている。また、よりよい臨床活動を行っていくために、介護等との連携や教育、研究、啓発などの活動にも熱心に取り組んでいる。

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