業務に役立つ居宅介護に関するケアプラン、アセスメントシートなどダウンロード可能

【2021年版】利用票・提供票・別表　第６表・第７表

ケアプラン作成の基本となる居宅サービス計画書 第6表（利用票・提供票）、第7表（別表）の2021年版をお届けします。 利用票に記入していただくと、自動的に必要な項目が提供票・別表に反映されます。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 ＜注意点＞ １．利用票・別表は黄色の箇所をご入力ください。 ２．利用票の中央上部の年月を変更すると、自動的に表内の日付と曜日に反映されます。 　　※列が31日分あるため、1日～30日までしかない月（および2月）は 　　　翌月1日以降の日付・曜日が表示されることがあります。 　　　不要な部分を削除してご利用ください。 ３．印刷する際は、各シート上部にある赤字の文を削除して印刷してください。 　　※黄色の箇所は白黒で印刷されます ◎「単位数単価」参考：地域区分・介護サービス別加算表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3928 ◎「サービスコード」参考：サービスコード表 ※【介護サービス】の「コード表」の箇所をクリックしてください。 http://www.caremanagement.jp/?action_contents_y18=true&page=kaisei2018

社員研修記録簿

社内研修の実施記録を残すための書式です。 過去の記録と照合することで、内容の刷新や改変がしやすくなります。 カスタマイズしてご利用ください。

ケアカンファレンス開催のご案内

ケアカンファレンス開催のご案内になります。 カスタマイズしてご利用ください。

障害者支援アセスメントシート

障害者支援アセスメントシートです。 計2枚のシートからなり、シート（1）では、食事・清潔・排泄・人間関係・日常生活・健康管理、シート（2）では、金銭管理・自己選択・移動・行動管理・危機管理・就労・備考の項目をチェックできるできるようになっています。 ダウンロード後、カスタマイズしてご利用ください。

サービス状況報告依頼書（訪問介護用）

居宅介護支援事業所から訪問介護事業所へ、ご利用者様のサービス提供の状況報告を 依頼するための書式をお届けします。 訪問介護事業所のご担当者様、ご利用者様、返答期限を記載していただければ、 汎用的にご利用いただけるようになっております。 訪問介護事業所側で記入する項目、詳細などは適宜カスタマイズしてご利用くださいませ。

ショートステイ予約表

ショートステイ利用の予約や変更を書き入れ、管理する書式です。受け入れ先とFAXでやりとりするのに便利です。カスタマイズしてご利用ください。

サービス提供状況確認依頼書

ケアマネジャーからサービス事業所宛に利用者のサービス提供確認依頼をするための書式をお届けします。 カスタマイズしてご利用ください。

退院・退所情報記録書

居宅介護支援料の退院・退所加算を算定する際に必要な「退院・退所情報記録書」です。 退院・退所情報提供書とセットでご利用ください。 カスタマイズしてご利用ください。 ◎退院・退所情報提供書 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3530

退院・退所情報提供書

居宅介護支援料の退院・退所加算を算定する際に必要な「退院・退所情報提供書」です。 退院・退所情報記録書とセットでご利用ください。 ◎退院・退所情報記録書 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3531

事業所案内（居宅）

パワーポイントで作成した居宅介護支援事業所用の事業所案内チラシです。 カスタマイズして新規利用者獲得等にご利用ください。

業務日誌（事業所単位）

会議や訪問など、事業所内で共有したい情報を時系列で記入できる業務日誌をお届けします。 ご利用者別のサービス依頼内容なども書き込むスペースがあります。 使い方参考例のシート付きです。 カスタマイズして、ご利用ください。

相談受付票

ご利用者等から電話などで相談依頼があった際に、その内容を記録するための書式です。 カスタマイズしてご利用ください。

訪問記録

ご利用者様宅で管理していただく、訪問記録票です。日付、訪問理由、確認印の項目があります。 カスタマイズしてご利用ください。

入院時情報連携シート（記入例付き）

利用者入院時に病院側に提出する連携シートです。 疾病の状況やADL、サービス使用状況などを記入できます。 2ページ目に記入例を示しています。 カスタマイズしてご利用ください。

ケアマネジャーと医師との連絡票

ご利用者の担当医師宛に、ケアマネからの連絡する際の連絡票です。 主な連絡内容をチェックするだけの簡易なものですが、今後の連絡方法に関しての欄も設け、 一度築いた連携を持続させる工夫が施されています。 必要に応じて、カスタマイズしてご利用ください。

プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

プライバシーポリシー（個人情報保護方針）のひな形です。 制定年月日、会社名など、記入すべき箇所は赤字にしております。 必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 また、個人情報マニュアルとセットでお使いください。 ◎個人情報マニュアル http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3487

個人情報保護マニュアル

全35条から成る個人情報保護マニュアルのひな形です。 制定年月日、会社名など、記入すべきところは赤字にしています。 必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

医師へのケアマネ担当就任の挨拶状

ケアマネ交代時の医師への挨拶や、初めて医師に挨拶状を送る際の文例です。 ●●の箇所を修正してください。 このモデルをベースにカスタマイズしてご活用ください。

医療連携加算情報提供書

ご利用者入院時にケアマネが医療機関と連携する際に必要な情報提供書です。 手渡し・口頭での説明も加え、スムーズな連携を目指しましょう。 欄外には、記入の際に便利な「○」を用意しましたので、ご活用ください。

短期目標　期間更新に伴う照会（依頼）

ケアプランの短期目標の期間等見直しの照会依頼をお届けします。 サービス提供事業者に照会をしてください。 ご記入いただきたいのは、右上「依頼日・事業所名・担当者名」「ご利用者名」になります。 カスタマイズしてご利用ください。

施設見学チェックリスト（設備編）

施設を見学する際に、段差や手すり、トイレなどの設備をチェックするリストです。 カスタマイズしてご活用ください。

栄養ケア計画表

利用者の嗜好や禁忌・アレルギーに配慮しながら、栄養ケアの解決すべき課題や目標を記す計画表です。 栄養アセスメントシートとともにご活用ください。

栄養測定管理シート

栄養が計画的に摂取できているかを管理するための書式です。 経管栄養、静脈栄養の方のための項目もあります。カスタマイズしてご利用ください。

ケアプラン見直しのための「評価表」

ケアプラン見直しのための「評価表」をお届けします。 振り返りをしてケアプランの見直しに役立てましょう。

栄養アセスメントシート

食事を提供する施設等で必要な栄養アセスメントシートをお届けします。 摂食・嚥下状態や疾病、服薬についての項目もあります。 カスタマイズしてご利用ください。

栄養ケア提供経過記録

日々の栄養補給内容や栄養・食事相談の内容を記しておくための書式です。 カスタマイズしてご利用ください。

サービス変更合意書

各種サービス契約後もしくは見直し時において、サービス内容が変更になった場合に、 ご利用者と取り交わす合意書です。 手書き用となります。

退院証明書

利用者が施設入居の際などに求められる退院証明書です。 病院側で用意のない場合は、このフォーマットを対応できます。

ケアプラン・ニーズ分析表

ニーズから目標を導きやすくするため、ADL項目別のフォーマットです。 カスタマイズしてご利用ください。

CMOオリジナル業務日報・時系列（個人単位）

CMOオリジナルの業務日報・時系列バージョンです。 １時間単位で、時間管理が行えます。

CMOオリジナル業務日報・フリースタイル（個人単位）

CMOオリジナルの業務日報・フリースタイルバージョンです。 書き込むスペースが大きいため、自由に書き込みながら仕事を整理できます。

サービス利用依頼書（通所介護）

居宅介護支援事業所から通所介護事業所へ、ご利用者へのサービス提供を依頼をするためのフォーマットです。 カスタマイズしてご利用ください。

サービス利用依頼書（訪問介護）

居宅介護支援事業所から訪問介護事業所へ、ご利用者へのサービス提供を依頼をするためのフォーマットです。 事業所名等、カスタマイズしてご利用ください。

居宅サービス計画の同意書

ケアマネジメント・オンラインオリジナルの居宅サービス計画の同意書です。 「交付兼受領書」とともにカスタマイズしてご利用ください。

居宅サービス計画の交付書兼受領書

ケアマネジメント・オンラインオリジナルの居宅サービス計画の交付兼受領書です。 「居宅サービス計画の同意書」とともにカスタマイズしてご利用ください。

フェイスシート（利用者基本情報）

ご利用者の基本情報をまとめたフェイスシート（利用者基本情報）です。 カスタマイズしてご利用ください。

地域区分・介護サービス別加算表

居宅サービス計画書の作成の際、お役に立てる表をお届けします。 第6表（利用票・提供票）、第7表（別表）の項目に必要な、 「単位数単価」はこちらの書式を参考にしてください。 プリントアウトして、またはエクセルでご利用ください。 ◎【2021年版】利用票・提供票・別表　第６表・第７表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=4010

アセスメントシート（居宅用）骨折予防版

基本情報・ADL情報・身体・精神情報の3つをセットにし、ブックに分けてエクセルファイルにしました。 ADL情報は「排泄」の項目など、一部項目を細分化し、ニーズが見えやすくなっています。 負担割合の3割にも対応しています。ぜひ、ご活用ください。 ※骨折予防に役立つ骨粗鬆症になりやすい項目を3表に追加

緊急時事前確認書

緊急時に受診を希望される医療機関等を、ご利用者や家族に事前に確認する書式です。 サービス提供事業所や居宅介護支援事業所が作成し、万一に備えましょう。 ダウンロード後、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 対の書式として、ご利用者に活用していただくための 「緊急時に対応するための連絡カード」もご利用ください。

居宅介護支援経過記録（詳細版）　第５表

ケアプラン作成の基本となる「居宅サービス計画書」 第5表の「居宅介護支援経過記録」をお届けします。 従来の「年月日」「内容」のみの書式に加えて、 「区分」「関係機関・介護支援専門員の判断」「利用者・家族の考え」を 記入できる欄を設け、より記入しやすく誰にでも分かりやすい書式となっております。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてください。 ※第5表は2種類用意しております。使いやすい書式をご利用ください。 ●居宅介護支援経過記録（簡易版）　第５表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3550

居宅サービス計画書　第１表

ケアプラン作成の基本となる「居宅サービス計画書」第1表をお届けします。 右上の「作成年月日」は、今日の日付が自動的に反映されます。 最下部には、ご利用者様からの署名と捺印をいただいてください。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

月間利用者管理表（居宅）

大ヒット中のCMOオリジナルの月間利用者管理表（居宅）です。 カスタマイズの上ご利用ください。

アセスメントシート（居宅用）

基本情報・ADL情報・身体・精神情報の3つをセットにし、ブックに分けてエクセルファイルにしました。 ADL情報は「排泄」の項目など、一部項目を細分化し、ニーズが見えやすくなっています。 負担割合の3割にも対応しています。ぜひ、ご活用ください。

バイタルチェック表（グラフ仕様）

「バイタルチェック表／グラフ仕様」をお届けします。 グラフの下の入力項目に入力すると、自動的に表に数値が反映されます。 自動グラフ化の機能を備えているので、変化が一目でわかります。 カスタマイズしてご利用ください。

介護予防支援アセスメント用情報収集シート（例）

介護予防ケアマネジメント東京都推奨様式による介護予防支援アセスメント用情報収集シート例です。 運動・移動について、日常生活（家庭生活）について、社会参加・対人関係・コミュニケーションについて、健康管理について、その他の確認事項についての５カテゴリー、34のチェック項目があります。 カスタマイズして追加や削除も可能です。 発出：東京都福祉保健局

年末年始 休業状況一覧

年末年始の各事業所の休業状況を把握するための一覧表です。 複数の事業所や施設の休業期間・電話番号などを、まとめて記入でき便利です。 カスタマイズしてご利用ください。

短期入所介護サービス計画書

ショートステイのサービス計画書です。カスタマイズしてお使いください。

介護予防サービス・支援計画表（D〜F）

ケアプラン作成の基本となる「介護予防サービス・支援計画書」D表～F表です。 サービス担当者会議についてや目標達成状況などを記入していただきます。 ダウンロードしていただき、カスタマイズしてご利用ください。

介護予防サービス・支援計画表（A〜C）

ケアプラン作成の基本となる「介護予防サービス・支援計画書」A表～C表です。 総合的な方針や健康状態などを記入していただきます。 ダウンロードしていただき、カスタマイズしてご利用ください。

高脂血症予防のための食事に関する注意10カ条

【高脂血症予防のための食事に関する注意10カ条】 脳卒中、心筋梗塞などの原因となる動脈硬化を引き起こす高脂血症の人の食事・嗜好品に関する注意10カ条です。 高脂血症になると、目立つ症状がないまま、脳卒中や心筋梗塞の原因となる動脈硬化が進行します。 それほど数値が高くなくても、日ごろからこのような食生活を心がけることで、生活習慣病全般を予防します。