業務に役立つ居宅介護に関するケアプラン、アセスメントシートなどダウンロード可能

【2020年版】利用票・提供票・別表　第６表・第７表

ケアプラン作成の基本となる居宅サービス計画書 第6表（利用票・提供票）、第7表（別表）の2020年版をお届けします。 利用票に記入していただくと、自動的に必要な項目が提供票・別表に反映されます。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 ＜注意点＞ １．利用票・別表は黄色の箇所をご入力ください。 ２．利用票の中央上部の年月を変更すると、自動的に表内の日付と曜日に反映されます。 　　※列が31日分あるため、1日～30日までしかない月（および2月）は 　　　翌月1日以降の日付・曜日が表示されることがあります。 　　　不要な部分を削除してご利用ください。 ３．印刷する際は、各シート上部にある赤字の文を削除して印刷してください。 　　※黄色の箇所は白黒で印刷されます ◎「単位数単価」参考：地域区分・介護サービス別加算表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3928 ◎「サービスコード」参考：サービスコード表 ※【介護サービス】の「コード表」の箇所をクリックしてください。 http://www.caremanagement.jp/?action_contents_y18=true&page=kaisei2018

地域区分・介護サービス別加算表

居宅サービス計画書の作成の際、お役に立てる表をお届けします。 第6表（利用票・提供票）、第7表（別表）の項目に必要な、 「単位数単価」はこちらの書式を参考にしてください。 プリントアウトして、またはエクセルでご利用ください。 ◎【2020年版】利用票・提供票・別表　第６表・第７表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=4010

アセスメントシート（居宅用）骨折予防版

基本情報・ADL情報・身体・精神情報の3つをセットにし、ブックに分けてエクセルファイルにしました。 ADL情報は「排泄」の項目など、一部項目を細分化し、ニーズが見えやすくなっています。 負担割合の3割にも対応しています。ぜひ、ご活用ください。 ※骨折予防に役立つ骨粗鬆症になりやすい項目を3表に追加

緊急時事前確認書

緊急時に受診を希望される医療機関等を、ご利用者や家族に事前に確認する書式です。 サービス提供事業所や居宅介護支援事業所が作成し、万一に備えましょう。 ダウンロード後、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 対の書式として、ご利用者に活用していただくための 「緊急時に対応するための連絡カード」もご利用ください。

退院・退所情報記録書

居宅介護支援料の退院・退所加算を算定する際に必要な「退院・退所情報記録書」です。 退院・退所情報提供書とセットでご利用ください。 カスタマイズしてご利用ください。 ◎退院・退所情報提供書 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3530

退院・退所情報提供書

居宅介護支援料の退院・退所加算を算定する際に必要な「退院・退所情報提供書」です。 退院・退所情報記録書とセットでご利用ください。 ◎退院・退所情報記録書 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3531

居宅介護支援経過記録（詳細版）　第５表

ケアプラン作成の基本となる「居宅サービス計画書」 第5表の「居宅介護支援経過記録」をお届けします。 従来の「年月日」「内容」のみの書式に加えて、 「区分」「関係機関・介護支援専門員の判断」「利用者・家族の考え」を 記入できる欄を設け、より記入しやすく誰にでも分かりやすい書式となっております。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてください。 ※第5表は2種類用意しております。使いやすい書式をご利用ください。 ●居宅介護支援経過記録（簡易版）　第５表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3550

居宅サービス計画書　第１表

ケアプラン作成の基本となる「居宅サービス計画書」第1表をお届けします。 右上の「作成年月日」は、今日の日付が自動的に反映されます。 最下部には、ご利用者様からの署名と捺印をいただいてください。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

月間利用者管理表（居宅）

大ヒット中のCMOオリジナルの月間利用者管理表（居宅）です。 カスタマイズの上ご利用ください。

アセスメントシート（居宅用）

基本情報・ADL情報・身体・精神情報の3つをセットにし、ブックに分けてエクセルファイルにしました。 ADL情報は「排泄」の項目など、一部項目を細分化し、ニーズが見えやすくなっています。 負担割合の3割にも対応しています。ぜひ、ご活用ください。

事業所案内（居宅）

パワーポイントで作成した居宅介護支援事業所用の事業所案内チラシです。 カスタマイズして新規利用者獲得等にご利用ください。

業務日誌（事業所単位）

会議や訪問など、事業所内で共有したい情報を時系列で記入できる業務日誌をお届けします。 ご利用者別のサービス依頼内容なども書き込むスペースがあります。 使い方参考例のシート付きです。 カスタマイズして、ご利用ください。

バイタルチェック表（グラフ仕様）

「バイタルチェック表／グラフ仕様」をお届けします。 グラフの下の入力項目に入力すると、自動的に表に数値が反映されます。 自動グラフ化の機能を備えているので、変化が一目でわかります。 カスタマイズしてご利用ください。

介護予防支援アセスメント用情報収集シート（例）

介護予防ケアマネジメント東京都推奨様式による介護予防支援アセスメント用情報収集シート例です。 運動・移動について、日常生活（家庭生活）について、社会参加・対人関係・コミュニケーションについて、健康管理について、その他の確認事項についての５カテゴリー、34のチェック項目があります。 カスタマイズして追加や削除も可能です。 発出：東京都福祉保健局

年末年始 休業状況一覧

年末年始の各事業所の休業状況を把握するための一覧表です。 複数の事業所や施設の休業期間・電話番号などを、まとめて記入でき便利です。 カスタマイズしてご利用ください。

短期入所介護サービス計画書

ショートステイのサービス計画書です。カスタマイズしてお使いください。

介護予防サービス・支援計画表（D〜F）

ケアプラン作成の基本となる「介護予防サービス・支援計画書」D表～F表です。 サービス担当者会議についてや目標達成状況などを記入していただきます。 ダウンロードしていただき、カスタマイズしてご利用ください。

介護予防サービス・支援計画表（A〜C）

ケアプラン作成の基本となる「介護予防サービス・支援計画書」A表～C表です。 総合的な方針や健康状態などを記入していただきます。 ダウンロードしていただき、カスタマイズしてご利用ください。

高脂血症予防のための食事に関する注意10カ条

【高脂血症予防のための食事に関する注意10カ条】 脳卒中、心筋梗塞などの原因となる動脈硬化を引き起こす高脂血症の人の食事・嗜好品に関する注意10カ条です。 高脂血症になると、目立つ症状がないまま、脳卒中や心筋梗塞の原因となる動脈硬化が進行します。 それほど数値が高くなくても、日ごろからこのような食生活を心がけることで、生活習慣病全般を予防します。

骨粗しょう症リスク1分間テスト

国際骨粗鬆症財団が作成した、1分でわかる骨粗しょう症のリスクです。 ご利用者さまだけでなく、職場でもご活用ください。 提供：国際骨粗鬆症財団

サービス状況報告依頼（居宅用）

略式の「サービス提供状況確認の依頼書」です。カスタマイズしてご利用ください。

ケアカンファレンス開催のご案内

ケアカンファレンス開催のご案内になります。 カスタマイズしてご利用ください。

【保管用】介護予防手帳

介護予防ケアマネジメントの対象者ほかに配布していただくための介護予防手帳をお届けします。 こちらは保管用で、社会福祉法人のサービスや、介護予防教室、自治体内のサロンなどの記入ができるようになっています。カスタマイズしてご利用ください。　 出典：三菱UFJリサーチ&コンサルティング株式会社 「地域支援事業の新しい総合事業の市町村による円滑な実施に向けた調査研究事業」

個人情報の利用目的変更通知書

一度交わした「個人情報の利用目的」の内容に変更・追加が生じた際、ご利用者様へ通知をするためにお使いいただける通知書のひな形です。上部のご利用者様名欄、個人情報の利用目的の変更・追加内容、下部の日付ならびに貴事業所の情報をご記入いただき、お使いください。ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

個人情報利用目的について

個人情報の利用目的について記した文書のひな形です。個人情報利用同意書とともに契約時に用います。年月日、会社名など、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

フェイスシート（利用者基本情報）

ご利用者の基本情報をまとめたフェイスシート（利用者基本情報）です。 カスタマイズしてご利用ください。

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

ケアマネジャーなら、誰もが知っておくべき認知症の人の判定基準です。 認知症の人が介護サービスを受けるための重要な基準となります。

障害高齢者の日常生活自立度判定基準

障害をもった高齢者の日常生活自立度の判定基準です。

障害者支援アセスメントシート

障害者支援アセスメントシートです。 計2枚のシートからなり、シート（1）では、食事・清潔・排泄・人間関係・日常生活・健康管理、シート（2）では、金銭管理・自己選択・移動・行動管理・危機管理・就労・備考の項目をチェックできるできるようになっています。 ダウンロード後、カスタマイズしてご利用ください。

訪問看護が医療保険給付となる疾病一覧

難病指定の疾病のうち、リストにある疾病での訪問看護利用は、要介護・要支援の認定を受けている場合でも、介護保険ではなく、医療保険から給付されます。

新入社員基礎研修プログラム

新人が業務内容を把握するために、１週間をめどに行う研修プログラムです。 職務内容に応じて、カスタマイズしてご利用ください。

社員研修プログラム

居宅介護支援事業所や訪問・通所事業所の職員として、 最低限身に着けておかなければならないスキルをプログラム化した書式です。 職種に応じて随時カスタマイズしてご利用ください。

住宅改修　パンフレット

居宅介護支援事業所が介護保険での住宅改修を受け付けていることを告知するパンフレット（チラシ）です。 パワーポイントで作成してありますので、事業所名等、カスタマイズしてご利用ください。

サービス状況報告依頼書（訪問介護用）

居宅介護支援事業所から訪問介護事業所へ、ご利用者様のサービス提供の状況報告を 依頼するための書式をお届けします。 訪問介護事業所のご担当者様、ご利用者様、返答期限を記載していただければ、 汎用的にご利用いただけるようになっております。 訪問介護事業所側で記入する項目、詳細などは適宜カスタマイズしてご利用くださいませ。

緊急時に対応するための連絡カード

ケアマネジメント・オンラインのオリジナルの緊急事態連絡カードです。 ご利用者宅のわかりやすい場所に掲示しておくとよいでしょう。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご活用ください。 対の書式として、サービス提供側が準備しておくべき「緊急時事前確認書」もありますので、 よろしければ併せてご利用ください。

ジェネリック医薬品お願いカード

先発医薬品と効能が同じで価格が安い「ジェネリック医薬品」を処方してもらう際に、提示するカードです。 プリントして二つ折りにして携帯します。提供：日本ジェネリック医薬品協会

契約書（居宅介護支援事業）

契約書（居宅介護支援事業）をお届けします。 ※法改正により、居宅介護支援事業所がご利用者と契約する際、 　伝えなければならないことが増えました。その際に必要な文言を組み込んでいます。 雛形となりますので、カスタマイズしてご利用ください。

重要事項説明書（居宅介護支援事業）

重要事項説明書（居宅介護支援事業）をお届けします。 ※法改正により、居宅介護支援事業所がご利用者と契約する際、 　伝えなければならないことが増えました。その際に必要な文言を組み込んでいます。 4.利用料金については、地域によって異なりますので、 状況に合わせて記載してください。 雛形となりますので、カスタマイズしてご利用ください。

市販薬分類表

市販薬の分類法が新しくなり、購入に際して薬剤師の説明義務などが発生しています。 分類表に従ってご利用者宅の市販薬を書き込んでご利用ください。

減算されないためのチェックリスト（改）

居宅介護支援事業所のケアマネジャーが日々の業務のなかで見落としがちな減算ポイントをリストにしました。シンプルで使いやすいと大人気です。

CMOオリジナルのモニタリングシート

CMOオリジナルのモニタリングシートをお届けします。 必須項目をプルダウンで選択できる仕様にしました。 居宅サービス計画の達成度については、利用者・家族の2方面からの意見を記入できるようになっております。 カスタマイズしてご利用ください。

ショートステイ予約表

ショートステイ利用の予約や変更を書き入れ、管理する書式です。受け入れ先とFAXでやりとりするのに便利です。カスタマイズしてご利用ください。

居宅サービス計画の同意書

ケアマネジメント・オンラインオリジナルの居宅サービス計画の同意書です。 「交付兼受領書」とともにカスタマイズしてご利用ください。

居宅サービス計画の交付書兼受領書

ケアマネジメント・オンラインオリジナルの居宅サービス計画の交付兼受領書です。 「居宅サービス計画の同意書」とともにカスタマイズしてご利用ください。

サービス提供状況確認依頼書

ケアマネジャーからサービス事業所宛に利用者のサービス提供確認依頼をするための書式をお届けします。 カスタマイズしてご利用ください。

ケアマネジャーと医師との連絡票

ご利用者の担当医師宛に、ケアマネからの連絡する際の連絡票です。 主な連絡内容をチェックするだけの簡易なものですが、今後の連絡方法に関しての欄も設け、 一度築いた連携を持続させる工夫が施されています。 必要に応じて、カスタマイズしてご利用ください。

栄養測定管理シート

栄養が計画的に摂取できているかを管理するための書式です。 経管栄養、静脈栄養の方のための項目もあります。カスタマイズしてご利用ください。

重要事項説明書及び契約書　差し替え用書面（居宅介護支援事業）

重要事項説明書及び契約書　差し替え用書面をお届けします。 ※2018年の法改正により、居宅介護支援事業所がご利用者と契約する際、伝えなければならないことが増えました。 　そのため、法改正が施行される4月以前に居宅介護支援の利用を開始したご利用者に対して、 　内容変更の書面を締結する必要があります。その際に必要な文言を組み込んでいます。 4.利用料金については、地域によって異なりますので、 状況に合わせて記載してください。 雛形となりますので、カスタマイズしてご利用ください。

個人情報利用同意書

ご利用者との契約時に必須の個人情報利用同意書の雛形をお届けします。 ＜肖像権について＞は、必要がなければ削除してください。 その他、制定年月日、会社名など、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

居宅訪問調査票

ケアプラン作成に先立ち、最初にご利用者宅を訪問する際に調査すべき項目を、シートにまとめました。 カスタマイズしてご利用ください。