業務に役立つ居宅介護に関するケアプラン、アセスメントシートなどダウンロード可能

サービス利用依頼書（予防訪問介護）

居宅介護支援事業所から予防訪問介護事業所へ、ご利用者へのサービス提供を依頼をするための書式です。 カスタマイズしてご利用ください。

【2019年版】利用票・提供票・別表　第６表・第７表

ケアプラン作成の基本となる居宅サービス計画書 第6表（利用票）、第7表（提供票）と別表の2019年版をお届けします。 利用票に記入していただくと、自動的に必要な項目が提供票・別表に反映されます。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 ＜注意点＞ １．利用票・別表は黄色の箇所をご入力ください。 ２．利用票の中央上部の年月を変更すると、自動的に表内の日付と曜日に反映されます。 　　※列が31日分あるため、1日～30日までしかない月（および2月）は 　　　翌月1日以降の日付・曜日が表示されることがあります。 　　　不要な部分を削除してご利用ください。 ３．印刷する際は、各シート上部にある赤字の文を削除して印刷してください。 　　※黄色の箇所は白黒で印刷されます ◎「単位数単価」参考：地域区分・介護サービス別加算表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3928 ◎「サービスコード」参考：サービスコード表 ※【介護サービス】の「コード表」の箇所をクリックしてください。 http://www.caremanagement.jp/?action_contents_y15=true&page=kaisei2015

【携帯用】介護予防手帳

介護予防ケアマネジメントの対象者ほかに配布していただくための介護予防手帳をお届けします。 こちらは携帯用で、対象者が自身の活動・興味について振り返る項目や、今後のプランを練って記入する項目などが用意されています。カスタマイズしてご利用ください。　 出典：三菱UFJリサーチ&コンサルティング株式会社 「地域支援事業の新しい総合事業の市町村による円滑な実施に向けた調査研究事業」

プライバシーポリシー（個人情報保護方針）

プライバシーポリシー（個人情報保護方針）のひな形です。 制定年月日、会社名など、記入すべき箇所は赤字にしております。 必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。 また、個人情報マニュアルとセットでお使いください。 ◎個人情報マニュアル http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3487

個人情報保護マニュアル

全35条から成る個人情報保護マニュアルのひな形です。 制定年月日、会社名など、記入すべきところは赤字にしています。 必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

職員全体会議議事録

職員全体会議など、複数部署が参加する合同会議等向けの議事録フォーマット（excel版）をお届けします。 開催日時、記録者氏名、会議の題目、場所、参加者のほか、 「検討内容」と「内容（詳細）」「備考」が自由に記載できるフォーマットとなっております。 ダウンロードしていただき、必要に応じて項目の追加／削除などカスタマイズしてご利用ください。

居宅介護支援会議及び研修会議事録

大人気、居宅介護支援会議及び研修会議事録のフォーマットをお届けします。 会議の日時、場所、参加者（事業所名と各事業所の所長氏名、ケアマネジャー氏名）、議案とそれぞれの詳細を記入できるようになっております。 議案は第１議案から第４議案まで記入例を記載しております。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズの上、ご利用ください。

入院時情報連携シート（記入例付き）

利用者入院時に病院側に提出する連携シートです。 疾病の状況やADL、サービス使用状況などを記入できます。 2ページ目に記入例を示しています。 カスタマイズしてご利用ください。

サービス担当者会議開催のご案内

サービス担当者会議開催のための案内文雛形をお届けします。 ご記入いただきたいのは左ページ右上部の「依頼日・事業所名・担当者名」、「ご利用者様氏名」「開催日時・場所・目的」右ページ上部の「照会（依頼）の内容」となります。 カスタマイズしてご利用ください。

医師へのケアマネ担当就任の挨拶状

ケアマネ交代時の医師への挨拶や、初めて医師に挨拶状を送る際の文例です。 ●●の箇所を修正してください。 このモデルをベースにカスタマイズしてご活用ください。

医療連携加算情報提供書

ご利用者入院時にケアマネが医療機関と連携する際に必要な情報提供書です。 手渡し・口頭での説明も加え、スムーズな連携を目指しましょう。 欄外には、記入の際に便利な「○」を用意しましたので、ご活用ください。

短期目標　期間更新に伴う照会（依頼）

ケアプランの短期目標の期間等見直しの照会依頼をお届けします。 サービス提供事業者に照会をしてください。 ご記入いただきたいのは、右上「依頼日・事業所名・担当者名」「ご利用者名」になります。 カスタマイズしてご利用ください。

施設見学チェックリスト（設備編）

施設を見学する際に、段差や手すり、トイレなどの設備をチェックするリストです。 カスタマイズしてご活用ください。

栄養アセスメントシート

食事を提供する施設等で必要な栄養アセスメントシートをお届けします。 摂食・嚥下状態や疾病、服薬についての項目もあります。 カスタマイズしてご利用ください。

居宅介護支援経過記録（簡易版）　第５表

ケアプラン作成の基本となる居宅サービス計画書 第5表の「居宅介護支援経過記録」をリニューアルいたしました！ 利用者氏名等が未記入のExcel版が必要な場合などに便利です。 「年月日」「内容」をご記入いただき、ご利用ください。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてください。 ※第5表は2種類用意しております。使いやすい書式をご利用ください。 ●居宅介護支援経過記録（詳細版）　第５表 http://www.caremanagement.jp/tools/?action_download_detail=true&lid=3277

栄養ケア提供経過記録

日々の栄養補給内容や栄養・食事相談の内容を記しておくための書式です。 カスタマイズしてご利用ください。

新入社員基礎研修記録簿

新入社員のための基礎研修の実施記録を残すための書式です。 テーマごとにこのような記録用紙を用意し、課題・問題点を整理することで、進むべき方向が見えてきます。 カスタマイズしてご利用ください。

keroさんのモニタリングシート

CMO会員のkeroさんから提供していただいたモニタリングシートです。 ダウンロード後、カスタマイズしてご利用下さい。 【注意】 本シートを使用して保険者（自治体）などから内容について問われたり、修正を求められた場合、keroさんとケアマネジメント・オンラインには回答の義務及び一切の責任がないものとします。

【介護予防】介護予防ケアマネジメント経過記録

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式7です。 時系列に訪問の際の観察やサービス担当者会議の内容、利用者・家族の考えなどを記入し、 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントや各種サービスが適切に行われているかを判断します。 必要な場合には方針変更を行うためのサービス担当者会議の開催、 サービス事業所や家族との調整などを記入する経過記録の様式例です。 出典：厚生労働省

サービス変更合意書

各種サービス契約後もしくは見直し時において、サービス内容が変更になった場合に、 ご利用者と取り交わす合意書です。 手書き用となります。

ケアプラン見直しのための「評価表」

ケアプラン見直しのための「評価表」をお届けします。 振り返りをしてケアプランの見直しに役立てましょう。

退院証明書

利用者が施設入居の際などに求められる退院証明書です。 病院側で用意のない場合は、このフォーマットを対応できます。

ケアプラン・ニーズ分析表

ニーズから目標を導きやすくするため、ADL項目別のフォーマットです。 カスタマイズしてご利用ください。

CMOオリジナル業務日報・時系列（個人単位）

CMOオリジナルの業務日報・時系列バージョンです。 １時間単位で、時間管理が行えます。

CMOオリジナル業務日報・フリースタイル（個人単位）

CMOオリジナルの業務日報・フリースタイルバージョンです。 書き込むスペースが大きいため、自由に書き込みながら仕事を整理できます。

【介護予防】介護予防ケアマネジメントサービス評価表

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式8をお届けします。 この書式は、介護予防サービス計画において設定した目標の達成状況をふまえ、 今後のプランの継続・変更や、サービス提供等に必要な事項等を記載する様式例です。 プリントアウトして、またはエクセルにてご活用ください。 出典：厚生労働省

利用者向けモデルアンケート書式（居宅編）

居宅支援事業所からご利用者様へのモデルアンケート用紙になります。 カスタマイズしてご利用ください。

【介護予防】興味・関心チェックシート

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式4です。 この書式は、介護予防としてご利用者がどのような趣味や役割に 興味があるのか、現状の確認をするチェックシートの様式例です。 カスタマイズしてご利用ください。 出典：厚生労働省

サービス提供状況報告書

訪問介護・通所介護などのサービス提供事業者から、担当ケアマネジャー宛に毎月報告するサービス提供状況報告書の略式版です。 カスタマイズしてご利用ください。

社員研修記録簿

社内研修の実施記録を残すための書式です。 過去の記録と照合することで、内容の刷新や改変がしやすくなります。 カスタマイズしてご利用ください。

施設見学チェックリスト（準備編）

施設を見学する際に必要な持ち物などをチェックするリストです。 カスタマイズしてご活用ください。

栄養ケア計画表

利用者の嗜好や禁忌・アレルギーに配慮しながら、栄養ケアの解決すべき課題や目標を記す計画表です。 栄養アセスメントシートとともにご活用ください。

目標・有効期限切れチェック表

目標・有効期限や見直し月、更新申請月のほか、 アセスメントや担当者会議開催を忘れないように書き込む表です。 担当のご利用者複数名分が1枚でチェックできます。 カスタマイズしてご利用ください。

居宅介護支援業務マニュアル

居宅介護支援事業所が行うべき業務を簡潔に一覧にして表示したマニュアルです。 カスタマイズしてご利用ください。

居宅介護支援ドキュメント管理シート

居宅介護支援用ドキュメントの管理シートです。 利用者ごとの書類の有無のチェックが簡単に行える簡易版です。 カスタマイズしてご利用ください。

【介護予防】利用者基本情報

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式5をお届けします。 この書式は、ご利用者の状況をヒアリングした後に、 記入する基本情報シートの様式例です。 プリントアウトしていただくかまたは、そのままご利用ください。 出典：厚生労働省

【介護予防】基本チェックリスト

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式1をお届けします。 この書式は、介護予防の必要性を25項目の質問でチェックするリストの様式例です。 対象者が日常の行動に関してを振り返る項目が用意されています。 運動・栄養・口腔などの機能のほか、閉じこもり、うつなどの症状の有無を確認します。 「【介護予防】基本チェックリストの説明書」とセットでご利用ください。出典：厚生労働省

サービス利用依頼書（通所介護）

居宅介護支援事業所から通所介護事業所へ、ご利用者へのサービス提供を依頼をするためのフォーマットです。 カスタマイズしてご利用ください。

サービス利用依頼書（訪問介護）

居宅介護支援事業所から訪問介護事業所へ、ご利用者へのサービス提供を依頼をするためのフォーマットです。 事業所名等、カスタマイズしてご利用ください。

熱中症予防リーフレット

夏季に向かい気温の高い日が続くこれからの時期に備えた、熱中症予防のためのリーフレットです。こまめな水分補給、涼しい場所に移るなどすぐに実践できる内容が記載されています。熱中症対策を呼びかける際にご利用ください。　出展：厚生労働省「熱中症予防のために」

熱中症を防ぐためには（熱中症環境保健マニュアル2014より）

環境省「熱中症環境保健マニュアル2014」から「熱中症を防ぐためには」では、日常生活・高齢者と子ども・運動時・労働環境といったカテゴリー別に、熱中症の注意事項が詳しく解説されており、介護関係者必読の内容になっています。発出：環境省

加算項目ガイド（初回加算）

初回加算について、それぞれ算定に関する基準・留意事項・Q&A集などをわかりやすくまとめました。 CMOオリジナルです。ご利用ください。

栄養スクリーニングシート

「食」についてのアセスメントを充実させるためのシートです。 記録済みのシートを一般社団法人在宅栄養ケア推進基金にFAXすると、 「栄養ケア提案書」とご利用者に合った介護食品利活用のアドバイスを受けることができます。 栄養管理に悩んでいるご利用者でぜひご活用ください。 （ケアマネジメント・オンラインを介さず、一般社団法人在宅栄養ケア推進基金と直接やりとりいただきます。無料。）

サービス担当者会議の要点　第４表

ケアプラン作成の基本となる「居宅サービス計画書」 第4表の「サービス担当者会議の要点」をリニューアルいたしました！ 右上の「作成年月日」は、今日の日付が自動的に反映されます。 利用者氏名等が未記入のExcel版が必要な場合などに便利です。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてください。

居宅サービス計画書　第２表

ケアプラン作成の基本となる「居宅サービス計画書」 第2表をリニューアルいたしました！ 利用者氏名等が未記入のExcel版が必要な場合などに便利です。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

週間サービス計画表　第３表

ケアプラン作成の基本となる居宅サービス計画書 第3表の「週間サービス計画表」をリニューアルいたしました！ 30分刻みでご利用者のサービス計画を入力できるようになっております。 利用者氏名等が未記入のExcel版が必要な場合などに便利です。 ダウンロードしていただき、必要に応じてカスタマイズしてご利用ください。

ケアマネジャー帳票管理シート

利用者ごとに利用票・別票、モニタリングシート、アセスメンスシート、第1表〜第6表までの月次チェックが一目でできる帳票管理シートです。 時系列で管理できるので大変便利です。

居宅介護支援マニュアル作成一覧表

介護サービス情報の公表に伴い、事業所として必要な書類・マニュアルをチェックできる一覧表です。 このチェック表を元に必要な書類をダウンロード・作成してください。

【介護予防】関連様式例記載要領

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式9をお届けします。 この書式は、「介護予防ケアマネジメント実施における関連様式例1～9」に関する説明文です。 各様式の目的をはじめ、項目の記載の仕方やについて詳しく説明しています。 プリントアウトいただき、【介護予防】の様式例とセットでご利用ください。 出典：厚生労働省

【介護予防】介護予防サービス・支援計画書

介護予防ケアマネジメント実施における関連様式の様式6をお届けします。 この書式は、介護予防としてのケアプランを作成する際にご利用いただく書式例です。 プリントアウトして、ご活用ください。 ケアマネジメント結果等記録表としてもご利用いただけます。 出典：厚生労働省