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ケアマネを支える先進自治体 VOL.18
【相模原市】医師との連携・連絡をWEBから徹底支援!(後編)

医師との連携-。ちょっと大げさにいえば、ケアマネジャーにとっての永遠の課題の一つです。その課題解決に向けた支援に力を注いでいるのが相模原市。同市が地域の医師会と連携して運営する「あんしんリンク」の取り組みなどについて同市健康福祉局地域包括ケア推進課の方に話をお聞きしました。

前編はこちら「医師が連絡してほしい時間帯や方法を、まとめて、わかりやすく」

【相模原市】医師との連携・連絡をWEBから徹底支援! 写真右から:
健康福祉局 地域包括ケア推進部 地域包括ケア推進課 在宅医療・介護連携支援センター
所長 小林和明さん、主任 中村啓介さん

「医師との連携が難しいという声は聞かなくなった」

【相模原市】医師との連携・連絡をWEBから徹底支援!(後編)

―「あんしんリンク」を導入されたことで、どのような効果が得られましたでしょうか。

当初の狙いどおり、「あんしんリンク」はケアマネジャーが医師らと最初の連携・連絡をするための支援ツールとして有効に活用されているようです。少なくとも、この仕組みの運用が始まってからは医師との最初の連絡・連携が難しいという声は聞かなくなりました。

なお、この仕組みは、最初のアポイントの際の「心の敷居」を低くすることが目的です。ですから最初の連携がうまくいき、顔が見える関係を築くことができれば、あとは「あんしんリンク」を使う必要は少なくなると思います。実際、最初に医師に連絡する際に「あんしんリンク」を使ったケアマネジャーも、2回目以降の連携では「あんしんリンク」を使う機会は減っているようです。

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受診拒否ケースなどを支援する「地域ケアサポート医」

―「あんしんリンク」以外でも、在宅での医療と介護の連携を後押しする仕組みがあるとお聞きしました。

2020年度に「在宅医療・介護連携支援センター」を市役所内に設置した際、医療・介護従事者向けの「在宅医療・介護連携従事者相談窓口」を設けました。支援する人を支えるための仕組みです。

既にケアマネジャーからは「訪問診療に対応してくれる医療機関はどこか、教えてほしい」といった相談も寄せられています。

【相模原市】医師との連携・連絡をWEBから徹底支援!(後編)

さらに、ケアマネジャーからの依頼などに応じ、「地域ケアサポート医」による訪問支援も行っています。

―「地域ケアサポート医」とは、具体的にどのような活動をする医師ですか。

主に担当する利用者やその家族が、医療機関への受診や介護サービスを拒否しているケースなどへ訪問等をしていただいています。

受診を拒否する利用者さんへの対応は、ケアマネジャーにとってかなり負担の大きな業務ですが、医師が出向いてくれれば、その負担はぐっと軽減されます。医師が出向くだけで受診や介護サービス利用が実現することもあります。実際、地域ケアサポート医が訪問したことで介護サービスを利用する方針が固まり、主治医意見書を作成することとなった事例もありました。

―この仕組み、「医師が苦手だから受診しない」という方には逆効果になりそうですが…。

そのあたりは利用者の情報をよく知っているケアマネジャーや地域包括支援センターと事前カンファレンスをした上で、臨機応変に対応しています。「どうしても医者が苦手」という人の場合、「地域ケアサポート医」は白衣を脱いで出向いていただいています。

今年4月現在、「地域ケアサポート医」には14人の医師が登録しています。

さらには、多職種が参加する研修会を通し、専門職同士の顔の見える関係づくりにも取り組んでいます。昨年度には「withコロナを見据えた情報共有・多職種連携を考える」をテーマに、ケアマネジャーや医師、歯科医師、訪問看護ステーション、薬剤師がそれぞれの立場から事例発表と意見交換会を行いました。

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ケアマネに期待するのは「家族全体の伴走者」

【相模原市】医師との連携・連絡をWEBから徹底支援!(後編)

―今後、ケアマネジャーに期待することはどのようなことでしょうか。

既に述べた通り、今後、相模原市では医療と介護を必要とする高齢者が急速に増えることが予想されます。

そうした高齢者に対応するためには、日常の療養支援だけでなく入退院支援や急変時の対応、看取りなど、様々な局面で多職種が協働して在宅医療・介護を包括的・継続的に提供できる体制を構築しなければなりません。

ケアマネジャーには、在宅医療と介護をつなぐ連携・協働の橋渡し役を担っていただきたいと期待しています。

利用者だけでなく、その世帯全体を見る意識を強く持ってほしいですね。家庭の中には高齢者のみの世帯もあれば、いわゆる「8050問題」を抱えているような世帯もあります。ケアマネジャーには、家族全体の伴走者として、介護だけでは解決しない課題についても、多機関・多職種による包括的な支援に向けて、これまで以上に利用者と家族に関わっていただきたいと思います。

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