××

人間が生きる上で欠かせない営みの一つが、排泄です。介護現場で問題になりやすいテーマでもありますが、利用者にとって望ましい、真に適切なケアが実現できているでしょうか。ここでは、リハビリテーション領域において臨床・研修の両面で知見が深い川手信行教授（昭和医科大学医学部 リハビリテーション医学講座）にインタビューを実施。「高齢者の自立と排泄」をテーマに、ケアマネジャーが知っておきたい課題解決の視点を伺います。

「膀胱や腸が原因」とは限らない、高齢者の排泄トラブル

「排泄」と聞くと、単に尿や便を出すことだけがイメージされがちです。しかし実際には、想像以上に多様な機能を要する、複雑な行為だと言えます。尿意や便意を感じ取る感覚機能、トイレまで移動する歩行能力、立ったり座ったりするための下肢筋力やバランス能力、衣服の上げ下ろしを行う手指の機能、そして適切なタイミングで排泄する判断力――。たくさんの生理機能、身体機能、脳の認知機能などが連携し合うことで、排泄という行為は成り立っているのです。

ところが、これらの機能は、加齢に伴って低下していくことが一般的です。例えば、筋力低下や関節の痛みにより移動・立ち座りが難しくなる、膀胱容量の変化や過活動膀胱により頻尿や尿意切迫感が起こりやすくなる、手指の巧緻性が落ちてファスナーを下ろしたりお尻を拭いたりすることが難しくなる、認知機能の低下により尿意をうまく感じられなかったり、トイレの場所が分からなくなったりする――といったことが起こってくるわけです。

このように考えていくと、高齢者が抱える排泄の課題は、直接的に膀胱や腸の問題とは限らないことが分かると思います。全身機能や生活機能の変化として捉え、「どこに障害があるのか？」を判断・評価することが欠かせません。当然のことながら、原因によって必要なアプローチが異なるからです。

個別性のある排泄ケアにリハビリテーションができること

排泄の課題は非常に個別性が高いことが特徴で、その人ならではの心身の機能や、現在の生活環境に合わせた支援が重要です。排泄について気になる利用者さんがいるなら、その方の主治医に相談いただくか、あるいはわれわれのようなリハビリテーション領域の人間にお声がけいただければと思います。

リハビリテーション領域では、「排泄そのもの」だけに着目するのでなく、「排泄に至るまでの一連の動作」を連続的に捉え、支援することを重視します。具体的には、安全にトイレまで歩けるように歩行訓練を行う、便座への立ち座りができるよう下肢筋力やバランス訓練を行う、衣服の上げ下ろしをしやすくするために上肢機能訓練や動作練習を行う、といった取り組みがあります。

加えて、生活環境の調整に目を向けることも非常に大切です。手すりの設置、トイレまでの動線改善、夜間照明の工夫、ポータブルトイレの活用などによっても、排泄動作は大きく変えることができます。また、排尿日誌や生活リズムを確認し、決まった時間にトイレへ誘導すること（排泄スケジュールの調整）が効果的なケースも少なくありません。

「おむつを使わないこと」が自立につながるとは限らない

排泄は、日常生活全体の自立度を反映する、代表的な指標の一つでもあります。ADLの介助量を評価するFIM（functional independence measure；機能的自立度評価法）では、13ある運動項目のうち、排泄にまつわるものが3項目（排尿管理、排便管理、トイレ動作）も占めているほどです。移動、更衣、排泄後の処理、清拭などを含めると、ほぼすべての項目が排泄に関連しているとも言えます。実際、トイレまで自力で行ける人は食事や更衣なども比較的自立している場合が多く、逆もまた然りです。

こうして排泄の自立について考えていると、「できるだけおむつを使わないためには？」と発想したり、目標を立てたりしがちです。しかし、その方針だけが正解ではありません。最も重要なのは、利用者が安全に、安心して、活動的に生活できること。それを実現するために、おむつの適切な活用がカギになることも多いのです。

例えば、尿失禁の不安から外出を控えていた人が、おむつやパッドを活用して安心して出かけられるようになることは多いものです。また、夜間頻尿で何度もトイレに行っていた人にとっては、夜だけおむつを着用することで転倒リスクを抑え、睡眠の質を高める意義があります。もちろん、本人の体格、排泄量、活動量、生活時間帯に合った製品を選ぶことが大前提ですが、おむつは高齢者の活動を支える有効な手段の一つなのです。