老健で専任ケアマネジャーとして勤務してます。

先日、紙パットを口の中に詰め込み、窒息死亡例がありました。
介護士が朝方巡査時に発見、口の中にパットを詰め込んでいた、もうチアノーゼ起こしてる。ナース呼び吸引、救急車手配し搬送されましたが死亡。
警察も来て、事情聴取。介護士の対応に特に問題はない、と判断。
この日日中に役所に書類出すために、カンファレンス。
もともとパットを引き抜く癖あり、危険予知ができたケース。
しかし施設長はじめ看護師長もこれといった対策挙げず、家族がうるさい人じゃなくて良かったね、みたいなノリなんです。
軽い、というか。裁判起こされてもおかしくないケースだと思ってます。
この事例を基に、安全管理の確認やスタッフ教育をしてほしい、と思うのですが、蒸し返すの?みたいなノリでモヤモヤしたままです。
何かご意見、ご感想あれば、コメントお待ちしています。