男性 30代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

退院ケースでいえば、回復期病棟からの退院は、ある程度の時期の予測が出来ますが、急性期や一般病棟からの退院ケースは、急な対応を迫られる場合が多く、苦慮しています。退院時のカンファレンス時点からのケアマネ招集、在宅へ移行する時期の診療方針がケアマネ程度に分かりやすく配信できるシステムがあれば、もっと円滑に仕事できるような気がします。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

カンファレンスや退院時指導など、開催が早めに分かっている時は、訪問や来院日時の設定について、希望日など事前に聴取してほしいです。

男性 30代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

医療側の意識改革。医療相談員の配置が少なくて十分な面談の機会が持てない。 退院後の生活について話をする機会や考えるまでに至っていないので、要介護者を平気に退院させてフォローがない。連絡をお願いしても連絡がない病院が未だに多い。 病院側から本人に説明は行っているようだが、高齢者なので十分に理解できていない事や都合の良い部分や自分勝手に解釈をしている事が多くて事実が確認しにくい。自分の病院の外来や入院していた患者さんがどのように生活しているか、どのように薬や体調管理をしているかイメージができていないので、ケアマネや介護からの情報を十分に活かしてほしい。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

相談者や窓口を明確にしてほしい。個人情報保護を前面に出して情報の共有を妨げられる苦労もあります。

女性 30代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

医療側の窓口となるソーシャルワーカーや看護師との連携

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

医師と話したことが病院内で消化されていない。病院内での連携を図ってほしい。ソーシャルワーカーや看護師、リハスタッフの連携窓口を統一してほしい。病院はＭＳＷに依頼することが多いが、クリニックでは誰に依頼してよいのか分からない。

女性 30代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

入退院に伴う医療機関との連携は、調整が特に必要な利用者（身体的にレベル低下があるなど）に限ってではあるが、医療機関側も協力的で、スムーズになってきていると思う。ただ、入退院以外の日常での連携は主治医や医療機関によって協力的な所とそうでないところの温度差があり、双方の現状の理解ができればいいのではと思う。また、医療機関や主治医等との交流の場があればと思う。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

診療等多忙な中、時間をとっていただく事が難しい現状は理解しているつもりではあるが、医療機関側から、調整しやすい時間帯なども含め、提示していただけると、ケアマネ側も動きがとりやすくなるのではないか。

女性 30代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

在宅の主治医が普及。医師・看護師との普段からの良好なコミュニケーション。医療連携の加算対象は入退院に伴うもので、生活の場が変化してもシームレスに支援をうけられるという趣旨でしょうが、在宅主治医が窓口になることもあり、一面的な連携のイメージをうけます。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

医師・看護師の介護への理解

男性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

医師の治療計画と居宅サービス計画を合わせたものを作成すること。そのサービス等が患者にとって普段の生活の一部として捉えて感じていただけた時こそが、真の連携が図られているのだなぁと感じていただけるものだと信じています。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

医療と介護は、その人の暮らしのを実現するための一つのツールであって、そのものを支えているチームの一員であるとの認識を再教育すること。

男性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

介護職員の処遇改善だけでなく、全体の給料をあげ介護や医療で働きたい人、現在働いている人は長く働ける環境を整えれば、経験者も多くなり連携も図られる。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

今回の医療保険の報酬改定で更に在院日数が短縮され、促進どころか転院先が見つからなければ在宅へ無理やり退院となり、在宅のケアマネジャーにおしつけられるのでしょう。連携などときれいな言葉ではない。

女性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

介護・医療サービスの必要性の低下

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

真に医療サービスが必要なのか客観視してほしい。適切な介護によって医療依存を減らす方法に積極的に取り組んでほしい。介護サービスの質の向上のために、研修や教育の場として協力してほしい。

女性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

在宅と医療の情報交換を密にできる環境や体制作りをしていく

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

若いドクターは在宅医療にも関心を持っているので相談しやすいが年配の方はなかなか理解してもらえないので連携が難しい、もっとフランクに対応できるような環境を作るにはどうすればいいか。またケアマネとしてどうかかわっていくことがいいのか悩み中なので方法を教えてほしい

女性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

顔のみえる関係づくり。お互いの職場等の環境の把握（←この環境の理解が少しでもできれば、共通言語が生まれてくるようです）。私は介護側にいるので、医療とはきってもきれない仲。利用者の代弁をすることもあるし、少しでも良くなりたい等の想いを抱えている人も多い。感じ悪い社会福祉系の人間もいるのだから、感じ悪い医療職がいるのも当然と、連携がうまくいかないときは思うようにしています。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

地域の中にあるので、地域との関係づくりは大事なことだと想います。せめてＭＳＷがいる病院は、地域との関係づくりをしていただければと想います

女性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

当たり前のことだが、担当利用者の病歴・治療歴を把握すること。普段の生活様式を把握し、治療上の問題を抱えていないかどうかアセスし、課題を担当医へきちんと伝えること。治療の方針を利用者自身がきちんと理解できるように、医療従事者側も、インフォームドコンセントの充実を図ること。複数の疾患を抱えている場合は、担当医間での連携を、医師側もきちんと図ること。これができれば、連携は図れる。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

さっきも書いたが、複数の疾患を複数の医師が診療する場合の、医師間同士の連携が非常に悪い。専門性をアピールするのは結構だが、自分の担当する領域以外に関心をもたないのは困る。

女性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

医療情報が適時に入手できる環境が整うこと。同時に、利用者の生活に基づいた情報を医療者に提供し、それに基づいて医療サービスの調整を受けられること。たとえば、内服がうまくできていないことをケアマネから医療機関に伝えると、医師から薬剤師訪問の指示を出してもらえたり、服薬回数や方法を変えてもらえたりするようなこと。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

入退院時の情報が効率的に共有できるよう、共通の帳票づくりができるとよい。サービス担当者会議に出席してほしい。日頃から、指示を出すだけでなく、介護職・福祉職の意見も聞いてほしい。

女性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

在宅看取り希望の利用者が、希望通り、本人・家族の満足いく形で在宅でお看取りできた時。退院→在宅への移行時に受け入れ態勢が万全な状態で在宅生活にスムーズに移行できた時。独居身寄りなし精神状態不安定（暴力行為あり）の利用者の細かな生活状況観察を介護者側で行い、医療に情報提供することにより、服薬調整が上手くいった場合…など。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

総合病院等大きな病院になるほど連絡が取りにくい。地域の診療所等医療機関の先生とは、mailやFaxでのやり取り、または直接携帯電話でやり取りして頂けるので連携が取りやすくなってきています。

女性 50代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

医療関係者との接点が持てるチャンスがあれば、自分が何を聞きたいか・聞くべきかを整理してメモを持参し、質問は手短に的確に出来るように準備して臨む。反対に、何を聞かれても答えられるように、利用者の情報や家の様子・家族関係と家族介護力・入院前の生活と退院後の生活を支えるためのケアプランなどを準備して臨む。利用者を支えるためのチームの一員としてのケアマネ・医師を含む医療関係者として、怯むことなく対等に検討できる姿勢を保つ。きちんとした関わりを持つと、医療関係者の方からのアプローチは多く、進んで連携をとって頂けるようになる。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

今のままで充分。必ず退院時加算を算定出来ている。

女性 50代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

ショートスティの管理も行っています。糖尿病でインシュリン行っている高齢者について、ケアマネが把握していない。「本人がやっています。」と平気で言いい、家族もずーっと一人でやっていると。こういうケアマネ何人か見てきた。「医師の意見聞いたのですか」と質問しても「本人が・・」で「これをきっかけに医師に注意事項を聞いたらどうですか」と伝えるも「現状を伝えると本人の事信用していないのでは」などと言う。「ばかか。」連携を嫌がるケアマネはその人が抱えている疾病を理解していない人が多い。特に以前訪問介護の経歴が長く経験でケアマネになった人に言いたい。年を追うごとに介護度が同じでも健康状態は変化しているんだよ。その事を良く理解してほしい。また、医師に生活の専門職として現状を報告するだけでもいいんだよ。医師に質問する事が連携ではないのですよ。と

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

診療所でもクリニックでも連携の窓口(事務員でも可)があればいいのにね。メールアドレスを聞いておくのも一つの方法です。（特にある曜日しか診療しない医師には）

女性 60代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

1.主治医との連絡がしやすい状態（ＦＡＸ・ＴＥＬだけでも連絡し易い状況がある）
2.入院になっても家族がケアマネに連絡しないこともあるので、病院側よりケアマネに連絡が入る態勢があると良いと思います。
3.入院時の連携加算がつくので、必要な情報を形式ではなく交換できれば良いと思います。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

４月より連携用紙を作成し送付するときに、病院側から要らないと断られるケースがあった。病院側としては意味が理解されていないと思われます。病院側に連絡する際、連絡する相手および連絡方法が決まっている方が良いと思います。

女性 60代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

第5期計画に根ざした地域支援体制を国は提唱しています。在宅支援体制を構築していくためには各気管（病院）の連携室を窓口に相談・報告を受けていただいています。私自身を振り返ると昼はケアマネを仕事に持ち、プライベートでは家に（要介護5）の母を持ち、朝・夜の介護を直接的に関わっており、家族の心情も理解できる人間と自覚。医療職と福祉職の特性を互いに尊重しながら一番に主題である利用者（患者）に視点を向け問題解決を図っていこうとする姿勢で歩み寄っていけば統合化と呼べる物に近づくと思います。互いにヒューマンな関係で意見交換を図り、在宅生活⇔入院生活が快適、スムーズに可能となるよう、情報、伝達する場を作って下さい。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

福祉の持つ人間観と医療が確立してきたエビデンスに基づいた支援提供は互いに尊重しあう姿勢は重要と思います。
以下の家族からの苦情を参考として考察すると在宅患者、家族の不満が読み取れると思います。
（例1）居宅療養管理指導←（利用者・家族）,ケアマネに「時間を構わず、電話もなく突然にやってきて」「何を聞いても答えてくれず、いいんです」繰り返すＤＲ
（例2）訪問看護←（利用者・家族）家族「傷（胃瘻周辺）が変なｼﾞｭｸｼﾞｭｸして嫌な匂い」「薬を止めて乾かしたほうが良いにおでは」訪看「イインです」「指示となっています」ケアマネは医療知識がないとか言われますが、明らかに腐敗臭がしました。
上記は、対人援助的な関係性を述べました。人対人のヒューマンな関係性を持って会議を進行していただきたいと思います。病院での退院間近のカンファレンス参加時も病院主導で開催して頂きますが、私達（ご家族,本人・ケアマネ・サービス事業者）は病院職員ではありません。

女性 40代 施設系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

ケアマネは医療の分野に関しても積極的に学習し、観察や判断の目を養うこと。医師が「医療」だけでなく、患者の「生活」についても理解できるようになること。（特に開業医でない専門医）

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

「医療」の壁を越えて、「生活」について医師が理解できること。

女性 40代 施設系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

退院時のカンファレンス開催、居宅でのカンファレンス開催。サービス提供状況の報告等がなされること。在宅支援会議などの開催が地域であること。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

医療側の視点では、退院時のカンファレンスが必要ではないということもあるが、ケアマネージャーとして必要と感じることもある。在宅での視点もあるので、協力をしてほしい。ケアマネージャーが情報を送っても、返事が全くない病院もある。チームアプローチの介護に上下はないはずなので、情報を送ってほしい。

女性 50代 施設系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

私は施設系ケアマネなので常に看護師と連携がとれるため、結果医師からの情報も早く聞くことができますが、在宅系時代は本当に大変でした。その中で、医療のソーシャルワーカーがしっかりしているところは比較的連携が取れていました。直接医師と話し合うことはなかなか難しいので、ソーシャルワーカーが橋渡しをしてくれれば連携も取りやすくなるのではないでしょうか。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

介護保険にも精通しているソーシャルワーカーを配置していただきたいです。

女性 30代 地域密着系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

医療から見る介護に対する捉え方。医療ありきの視点で捉えられているが、介護あっての医療と考えて頂きたい。医療のレベルを介護者に求めるのは根本的に無理だと思うので、そのことを十分に踏まえて関係を構築するべき。また、介護従事者は医療に対してもっと貪欲に吸収していかなければ関係はよくならないと考えている。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

上から目線での物事の強制はやめて下さい。介護施設従事者は小間使いでは無い。

女性 30代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

最近は病院からも声がかかることも増えてきているが、介護保険を知らない医師が多い。理解がないので助言もしてもらえない。医師も少し介護保険について勉強をする機会を持ってほしい。認定調査で主治医の意見書を書いてあるが、もう少し具体的に書かれていれば、それを参考にしてもいいのではないか？何が何でも連携が必要か？と思う利用者もいる。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

ケアマネに医療との「連携」と指導ばかりせず、医師にもきちんと介護保険のことを教えてください。

女性 30代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

入院直後の退院後の意向確認（退院直前に在宅希望と連絡を受けても対応が間に合わない）
ケアマネの予定を確認したカンファレンス日程調整（急に決まった日時を言われても参加できない）

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

在宅復帰の準備が整ってから退院させてあげてほしい。
いくら本人・家族が希望したからといって環境も介護状況も不十分な状態で退院させることは人としてどうかと思う。
老健で緊急時受入加算を取った後に「対応できない」と放り出すのはどうかと思う。
普段、通院歴が無い方の入院の受け入れ先を確保してほしい。

女性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

医師の在宅介護に対する理解。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

在宅サービスに従事する担当者の業務内容を理解してほしい。在宅と病院生活の違いを理解してほしい。利用者さんに関わる担当者達は医師も含め異業種だという事だけであって、同じ目線で連携を取っていって欲しい。

女性 40代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

加算取得の関係もありここ何年かはケアマネの方から医療機関への働きかけは多くなってきているように思いますが、医療機関特にかかりつけの医師の中にはいまだに介護保険のサービスを軽視したりケアマネの存在をうっとうしいと感じている医師もおります。介護についても知らなければ医師も困るような状況がない限りスムーズな連携は難しいと感じます。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

ケアマネ・・特に介護職出身のケアマネを軽視せずにお付き合い下さい。私達も医療についての勉強を怠らないように努力しますので・・。

男性 50代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

総合病院ではケアマネ一人でＤｒ．面会すると本人確認が必要であるとの事でその場から本人へ電話をしたりしなくてはいけない。個人情報保護がどのあたりまで影響があるのか分からない。この点が明確になれば主治医に直接面会し易くなる。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

ケアマネに対する窓口をはっきりさせて欲しい。病院によっては連携室とかが無く、どこに連絡を入れたらよいかわからない病院がある。

女性 50代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

病院の誰に連絡すればいいかを統一してほしい。看護師か、CWか、医師か。聞いても担当じゃないからと言われてしまう。知識がないからいけないのだが、専門用語を並べ立てないでと思う。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

何時ごろなら手が空いているか知らせてもらえると助かる。在宅で行けるか入所か判断材料としてケアマネの意見も聞いてもらえるといい。結構いきなり入所、転院とか聞かされる。

女性 60代 在宅系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

利用者（家族含む）自身が医療と介護を別物としている。病院に行ったことを介護に伝えなければという姿勢がないので情報が来ない。医療でも、担当ケアマネは？など聞いてくれていないことが多い。検査結果の受診には必ずCM同行だと医療との連携ができるのでは？今後の在宅生活の注意なども聞きやすくなると思います。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

利用者に「次回は検査結果がわかるので来るときはCMも一緒に来てください」と言ってほしい。

男性 40代 施設系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

医療・リハビリとも、介護を軽視している現状を改善する。施設で言えば、看護の言うことは絶対で、ケアプランよりも優先度が高く、プランがないがしろになる。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

食事が摂れない状況であるのにもかかわらず、「治療の必要がない」からと、強硬に退院させることはしないでもらいたい。退院後、施設では常時点滴ができないので、即、終末期ケアになる。

女性 40代 施設系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

有料老人ホーム内でも看護師ＶＳ介護職の情報共有が巧く図れていない。要は看護職が介護職を下に見ており　また介護職は看護職は給料が高いからなんでもやってもらおうというお互いの姿勢に問題があると思っている。それぞれのセクションに根付く部分を払しょくできないと連携など取れないだろうと感じている。病院との関係ではソーシャルワーカーを通して最近は連携が図りやすくなっていると思う。それぞれがお互いの職の守備範囲をよく知ることが連携には必要だと思っている

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

「こんなことも知らないの？」という態度を取られることがあるが　医療に関しては医療機関に叶わない。介護サイドも医療について十分な知識を学ぶことも大事だと思うが　それぞれの得意分野の情報をかみくだいてお互いに伝えることは必要。

男性 40代 地域密着系勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

「介護はもっと医療を勉強しろ」という視点だけでなく、「医療はもっと介護を勉強しろ」という視点がなければ一生無理。

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

医療関係者は横柄な人が多すぎるので、態度を改めていただきたい

女性 60代 その他勤務

―どのようなことが実現すれば、医療介護連携が図れていると思われますか？

入院中でも何らかの報酬がつけば、もっと密に連携を取ると思うが、今ではただ働き同然

―医療機関に対して医療介護連携を促進するうえでの要望事項があればお教えください

医療機関がケアマネからの質問等があった場合、点数を取るなどの処置を講ずると遠慮なく質問できるが、