検討した項目

故郷へ帰ると訴える時の対応を統一して、息子宅で安心できるようにすることが必要
病状が悪化した時や相談したい時の主治医への連絡方法
介護負担軽減のための方法ーヘルパーに依頼する内容について、福祉用具の活用について

自宅で最後を迎えるための体制について
息子の役割分担
現在の身体状態とペインコントロール、今後の状態変化について

主治医からの現在の病状、治療方法の説明
訪問介護サービス内容の検討
緊急時の連絡体制について

通所リハ開始に当たっての留意事項確認と開始時期の検討

妻は痰の吸引・胃瘻の管理を上手に行えているが、休憩できる時間がなく、どのように休憩時間を作っていったらよいか
良い状態を維持していくことが妻の負担を増やさないことに繋がるので、ケア内容を充実させて介護負担を少しでも軽減することができるように、サービス担当者間の連携を図る方法を検討
緊急時の対応方法

母と２人の生活の長期化により、閉じこもりの状態であったが、サービスを利用することで社会との接点を持っていく
若年の脳梗塞であり、再発の可能性があるため、病状の確認を行う
夜間の見守りなどの対応を、どのようにしたらよいか

下肢筋力の現在の評価と、どの程度までの生活範囲の拡大が図れるか
図書館まで一人で出かけることは可能か
浴槽に一人で入ることは可能か。本人は、シャワー浴ではなくお湯につかることを希望している

初回ケアプラン作成のための原案の提示

更新時のサービス内容の検討
今後必要となるサービス内容の検討

居宅サービス計画原案の確認

現在の身体状況、不安に思っている点について、本人より説明していただく
不安を軽減し、自立した生活に向けてのサービスの方向性を検討する

独居時間が長く、無気力で寝ている時間が増え、それに伴って筋力低下も進んでいくことについて、今後の介護をどのようにしていくか
食事量が少ない
日中トイレに行く為に歩行し、倒れていること
社会との交流がなく、認知症が進行している
右手の機能がどの状態まで回復するか、本人の不安がある

退院時の状態と、今後の治療方針、注意点について
サービスを開始するに当たってのサービス計画書、原案の内容確認
今後必要となるサービス内容の検討

在宅での経鼻栄養となり、嫁の不安は何か
長期にわたる介護状況を踏まえ、介護支援の方法は何か
主治医より：現在の状況と経口摂取の可能性はどうか

暑い時期であり、１時間程度の散歩が難しい
通所介護利用時は夜間良眠されるが、時々昼夜逆転する日があって、妻が不眠になる
尿汚染したおむつ、衣類を交換しない
認知症による行動障害の把握が十分にできていない

更新時のサービス内容の検討
主治医より状態説明
褥瘡について現在の処置方法の説明。滲出液は多いが、感染は起こしていない。感染の徴候が見られたら早めに連絡してほしい
脳梗塞後の全身状態は安定している。再発予防のため内服治療は必要である。麻痺は軽度で、年齢的にも移乗動作を獲得できる可能性があるので、積極的にリハビリを勧めてほしい
失語症はあるが、内容は理解できている

在宅で一人暮らしを再開するに当たってのサービスの方向性の統一、確認と現状のＡＤＬなどの状態の共通認識について

ホームヘルプサービス利用についての目標の共有と具体的内容の確認
デイサービス利用についての目標の共有と具体的内容の確認
見守り状態の確認

まだ夫が亡くなったばかりであるが、長男夫婦は仕事をしないといけない。夜間は何かと泊まることはできるが日中は一人になる。何とか自己導尿を自立しないと在宅生活の継続は困難
自己導尿を訓練して排泄に関する自立ができる
訪問介護の利用で日常生活の援助を受ける

緊急連絡先の確認・緊急時の対処方針
通院から訪問診療への切り替え
訪問看護、訪問リハビリテーションの利用の可能性
排泄時間
ベッドから車いすへの移乗動作

人口肛門管理についての夫の不安な点について
物忘れ症状の対応について

本人が自分でコミュニティーセンターのマージャン教室へいけるようにという目標に、意識低下、体力低下についてどう支援するかの検討
現在、毎日息子がインスリン注射を施行しているが、息子が不在の時のインスリン注射の施行をどうすか
食事療法、食事準備の負担についてどうするか

日常生活を安心して送ってもらうためのサービス
一人暮らしであるため、病状の悪化時など緊急時の連絡をどうするか
外出できる機会を作る。安心して外出できるためにはどのようなことが必要か

デイサービスを続けていくためにはどうすればよいか
物忘れの不安に対する今後のサービス内容の検討

透析通院を夫の負担がないようなサービス内容に変更
リハビリを自分自身でもやっていくという本人の気持ちはどうなのか
主治医：自分でできるようになった方がよいので、本人の疲労の度合いをみながらのリハビリは行って結構です。理学療法士の訪問日時が調整困難な場合は、透析日のリハビリになっても、本人に疲労感がないのなら構いません

主治医より：脊椎管狭窄症については、手術は本人も希望しておらず、年齢的にも考えていない。今後は対症療法とリハビリで症状緩和ができればと思う。神経困性膀胱については、泌尿器科で管理してもらっている。
次第に気力がなくなっていくということがないよう、無理のない範囲での援助を行う
膀胱留置カテーテルをクランプすれば、外出時は袋を持たないでもよいことを説明し、その方法について検討する
ごみ出しをする時に近所の人に会えるが、自分でごみの選別、ごみ出しを行うことの負担について

現在の病状、生活状態の確認
サービス計画原案の確認
サービス提供における意見交換

妻が入院して突然の一人暮らしとなり、急いでサービスを導入したが、生活状況はどうか。心配事・困ったことはないか。一人暮らしのペースがつかめてきたかどうか

本人からの希望の確認
主治医からの病状説明
サービス計画書原案についての確認

パーキンソン病と今後どのように付き合っていくか
日中一人でいる時の事故防止について

腰椎圧迫骨折後の腰痛や、基礎疾患（高血圧症・心疾患）の現状についての説明
リハビリの状況確認と現在の日常生活動作確認

スタッフ自己紹介
主治医より現在の病状について
本人・家族の意向確認
サービス担当者・家族・主治医間の連絡方法の確認

サービス利用を円滑に進めるために、本人に受け入れてもらえるサービスを検討する
認知症の進行を遅らせるための対策

本人が自宅で過ごすためのサービス提供内容、提供時間の検討
夫が通院中も主婦としての仕事ができるようにするためにはどうすればよいか