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介護アンケート

障害者手帳・リハビリに関する実態調査

2011年最後のCMO課外授業は、12月に実施したケアマネジメントオンラインのアンケート調査結果を速報でお届けします。

【調査概要】
調査内容 : 障害者手帳・リハビリに関する実態調査(ケアマネジャー限定)
調査主体 : ケアマネジメント・オンライン
調査期間 : 平成23年12月15日(木) ~ 12月21日(水)18:00
回答数   : 574サンプル

回答していただいたケアマネジャーさんの属性は、男性40%、女性60%。所属は居宅介護支援事業所が73%、地域包括支援センター6%、特養・老健・療養型が7%となっています。

障害者手帳をお持ちのご利用者は何人いらっしゃいますか?

障害者手帳をお持ちのご利用者の年齢を年齢別に教えてください。

障害者手帳をお持ちのご利用者を介護度別に教えてください。

障害者手帳をお持ちのご利用者のうち、脳卒中の後遺症が原因による件数を教えてください。

脳卒中の後遺症が原因のご利用者割合は39.5%、平均担当プラン数2.31件という結果でした。

脳卒中の後遺症などにより、「まひ」「片まひ」「拘縮」「けい縮」「関節の変形」の状態の担当ケアプラン件数を教えてください。

上記の症状を有するご利用者の割合は20.7%、平均担当プラン数5.30件でした。

脳卒中の後遺症などにより、「まひ」「片まひ」「拘縮」「けい縮」「関節の変形」の状態のご利用者の身体機能改善のために、リハビリをケアプランに入れている件数を教えてください(介護保険外サービスも含む)。

脳卒中の後遺症などにより、「まひ」「片まひ」「拘縮」「けい縮」「関節の変形」の状態のご利用者のケアプランを作成するうえで、ご利用者やご家族のお考えをどのようにプランに反映していくかを教えてください。

脳卒中の後遺症などにより、「まひ」「片まひ」「拘縮」「けい縮」「関節の変形」の状態のご利用者のケアプランを作成する際、リハビリについてのケアマネジャーとしてのお考えをお聞かせください。

脳卒中の後遺症などにより、「まひ」「片まひ」「拘縮」「けい縮」「関節の変形」の状態のご利用者ご本人は、どのようなお考えの方が多いか教えてください。

脳卒中の後遺症などにより、「まひ」「片まひ」「拘縮」「けい縮」「関節の変形」の状態のご利用者のご家族は、どのようなお考えの方が多いか教えてください。

脳卒中の後遺症などにより、「まひ」「片まひ」「拘縮」「けい縮」「関節の変形」の状態のご利用者のケアプランを作成するうえで、実際のプランに多く取り入れたものを教えてください。

ご利用者の印象的なエピソード集

最後に、「脳卒中の後遺症などにより、「まひ」「片まひ」「拘縮」「けい縮」「関節の変形」の状態のご利用者やご家族のドラマや葛藤等、印象に残った事例を教えてください」とお聞きしたところ、多くの印象的なエピソードをお寄せいただきました。その一部を以下に紹介します。

5年前、80代半ばで脳梗塞を発症したある男性は、後遺症で左半身に力が入らず、歩行が困難に。最初は歩行訓練に取り組んでいましたが、無理に左の手足を動かそうとすると痛みを伴うため、次第に訓練を嫌がるようになりました。家族は「もう少しがんばれるんじゃないか……」と思いつつも、痛がる様子を見ると何も言えません。男性はそのうちひきこもりがちになり、それとともに徐々に生じてきた記憶障害などの認知症症状が、家族にとって新たな心配の種となっています。

本人は片麻痺ながらある程度動けるので、自宅入浴に挑戦したい。そのためのリハビリを受けたいが、一部介助の可能性があり、家族がこれ以上の負担は避けたい(家庭を担い、仕事もしなければならない)ため、本人の希望がかなわない状況になっている。

本人は病気で麻痺が残ったことで生活が不便になった事をあきらめてしまっている事が多い。年齢層にもよるが若い男性ほど多く感じる。

90代の男性で60代で脳梗塞で右マヒの後遺症を持った男性は、「もうおまけの人生だから無理はしたくない」と言うので訪問看護を受けながら麻痺や浮腫の改善をめざしている。リハビリ中心ではなく体調管理もあるので看護師訪問である。家族は何とか自分で生活できるレベルになってほしいと願う事が多い。

本人は現状維持、家族が全回復を望まれる、あるいは逆のパターンは非常に多く見られます。中でも、数年前に担当したケースでは、家族の全回復への意欲がありすぎ、自宅で家族が勝手にリハビリをした結果転等・骨折となり、そのまま医療機関入院後療養病棟へ、という悲惨なものでした。意欲がある、ということがマイナスに働いた顕著なケースということで記憶に残っております。

本人の思いと家族の思いに大きな隔たりがあることが多く、本人も家族の前ではリハビリをがんばっているが、家族がいないとサボっている。それを家族に気づいてもらえないし、説明しても理解してもらえない。

本人の希望と家族の要望とが違っていて、リハビリの効果に対しての評価が違うため、リハビリを中心にしたプランが組みにくい。→同様コメント多数

本人・家族とも歩ける状態を維持したいものの、心肺機能の低下があり起き上がりすら難しいにも関わらず、要介護状態になることを恐れた家族がリハビリを強要したため、お互いの関係が悪化し、距離を置くために施設入所となってしまったケース。

訪問マッサージの導入で患足が動くようになったが、ご利用者がうれしさのあまりどんどん動き出してしまい、自分の身の回りのことをしすぎて圧迫骨折してしまった。家族も「自分で調子に乗りすぎたから。気にしないで」といってくれたが、かなり自己嫌悪に陥ってしまった。

夫が障碍者、妻が認知症。日中は2人で過ごす事から、出来るのであれば通所が望ましい。しかし、夫が出たがらない。結果、訪看とヘルパーにて対応。現在、各々の事業所とも連携が円滑に出来て、良いチームとしての認識が生まれています。家で家庭菜園をしており、ヘルパーが手伝って料理…そんな支援を訪看が見守りつつ、リハビリのモチベーションへとつなげたり…見ていてほのぼのします。

病院からの退院後は、機能の回復・改善を求めて一生懸命元にもどることを目標にひたすら頑張っている方がいた。今は、デイサービスに通いいろいろなスタッフからのアドバイスで自分を受け入れ、現状の維持に努める姿に変わっていった。徐々に今ある自分を受け入れていったケースと思う。

40歳脳梗塞後遺症として片麻痺・高次脳障害・他の難病あり、てんかん発作等もあり、なかなか通所に結びつかなかった。介護者も同難病有り、介護者の身体に変化があった場合利用者の生活が自宅では不可能になる可能性がある中での施設関係の選択や身体的変化の多くある中での通所施設の受け入れ拒否等の現実を知った。現在老健のデイケアに通所できるようになったが、今後介護保険の施設やサービス・内容の関わりだけではQOLに結びつかない。障害者自立支援に結び付けていくまでの経過に不安をもっている。40歳からの疾病による介護保険サービスの利用についても問題があると思われる。

脳梗塞後遺症で、左方麻痺の方。入居された時から左片麻痺があり、本人の希望でリハビリを行っていた。歩行訓練、右半身の筋力アップ訓練等を行っていましたが、脳梗塞を再発し入院。退院後もリハビリの希望があったが、再発前と比べ、歩行時にすり足歩行が見られるようになっていた。左片麻痺も強くなっており、座位でもバランスが取れない状況であった。本人の思いもあり、リハビリの内容を変更し(座位訓練、排泄訓練、更衣訓練など)継続していたが、思うように進まない現状に苛立ち次第に職員への暴言・暴力が始まった。職員からリハビリの拒否があり、本人とも話し合いの場を持つが現在の身体の状況への理解ができず、身元引受人に連絡した。結果、現在の身体の状況を勘案したリハビリ内容となったが、本人はこの内容で満足だったのか、また、代替えとしてどのような取り組みを行うべきだったのか・・・。

認知症が重度になり、言葉すら発せず、体も拘縮とけい縮が甚だしい状況の女性の方。元気な時を一切知らないで担当しているため、夫が献身的に介護される様子に、どうしてそこまで頑張れるのか、また他の援助を極力少なくしたいのかわからなかった。しかし、話を聞くうちに、若い頃、夫が結核で長年患って、妻が一心不乱に働き、愚痴の一つもこぼさず頑張り通した姿に深く感銘し、今、ようやくその時の恩を返すことができる機会だからと、自分(夫自身)が元気でいる間は、全部自分がやってあげたい、介護することが生きがい、といつも笑顔で対応されている。

独居で脳梗塞を再発、片麻痺が残った。住宅改修、ヘルパー、訪問看護、訪問マッサージにより順調に回復したが、生活保護のケースワーカーが「訪問マッサージに医療扶助はできない。デイケアにせよ」と指導してきた。交渉を重ねたが、医師の指示もあり、デイケアに移行。本人はがっかりして通所を拒否傾向となり、自宅で飲酒して寝たり起きたりの生活に。半年後、再度脳梗塞を発症して入院、永眠された。

寝たきりで床ずれも出来ていた状態の方に、週3回訪問看護STからPTの訪問リハビリを入れて、歩行、外出が出来て階段の昇降も出来る程に回復して本人も家族も驚きと共にとても喜んでいる。

状況、状態を家族が受け入れられず、結果車椅子状態で施設入居を検討することになったが、明らかにリハで回復が見込まれると感じた為、施設ではなくリハビリ特化型病院への再入院を勧め再入院して頂く事となった。当初は少し入院、リハビリに否定的な部分も見られたが、数年たった現在でも元気に歩行されている今を見ていると、あの時の判断に間違いはなかったと、思っている。

若い方の多くは、麻痺は改善されると考え一生懸命取り組まれる方が多く、80歳を超える方は比較的現状を受け入れてしまう場合が多いようです。脳血管疾患は60歳前後に発症する場合が多いように見受けるため、ケアマネとしては可能な限りご本人の意思を尊重し生活して頂きたいと思います。

後遺症の片まひがかなり改善され一人暮らしも快適に出来つつあった8月末に、夜間に転倒され、腰部骨折で再入院された。退院間近に入院中の病院に訪問リハビリがあるか確認した所あったので、退院時カンファレンスを要請し、理学療法士の先生にも参加頂き、退院後の自宅生活を支援する体制を他のサービス利用と共に訪問リハビリ・身体に合った福祉用具導入を提案した。86歳の利用者だがリハビリ効果が目に見えてあるので退院後もリハビリを続ける事に、主治医やPT・看護師が喜んでくれ、何よりご本人・家族が最も喜んで下さいました。11,1退院され、入院中に施術していたPTの先生が自ら訪問下さっており、今では歩行器で自宅内を自由に動けるようになりました。

嫁と姑の関係にあるため、嫁の言うことは、殆どきかない。嫁が動けなくなったら、誰が面倒見ると思っているのと、大声を上げると、殺せと姑が言う。そのやりとりを、学校から帰ってきた、孫娘が聞いていて、おばあちゃん、元気でいてほしいからリハビリしようよの一言で行ってもらえるようになった。

60代のある女性。脳梗塞の後遺症で右手は握ったまま、右ひじは曲がった状態で動かせなくなりました。ご飯を食べる、ものを手に取る、着替えるといった、今までは普通にできていたことができません。そのいらだちから、つい一緒に暮らしている息子さんに当たってしまうこともあります。ご本人もつらいのですが、仕事をしながら支えている息子さんの疲労やストレスも積み重なっているようです。

現在の生活を維持できることや日常生活上の動きに目がいきがちで、筋力UP等をリハビリの目標にしてしまっていたが、本人は「もう一度仕事がしたい」と。

50代半ばで障害を負い、現在も60代前半の方。「この手さえ治ればもう一度はさみが握れるのに」と固く縮んだ手を一生懸命伸ばしながらおっしゃいました。もう一人は40代後半で難病を発症、仕事を辞め療養生活に入られて何年も経過した現在50代の男性ですが、「本当は仕事がしたい。」と。

リハビリ提供できる社会資源が少なく、やっと行っても日頃動かさないので効果が少ないと感じることが多いので、高齢となって、今更リハビリを行っても良くならないという諦め感が強い方が多い。毎回現状維持するためにもリハビリは必要だとの説明、説得に苦慮している。→同様コメント多数

66歳 要介護5 男性 主治医より「脳出血の範囲が大きく、けいれん発作が強く、車いすに座ることは転落の危険性が高く、小柄なつまでの解除は難しいし、ベット上生活がゴールであり、認知症もⅢb。誤嚥しやすい状況や摂取量の少なさから胃瘻増設を勧められ、退院先は施設であると紹介された方は(1)住宅改修(2)福祉用具の選定(3)PT,OT,STの揃った通所リハビリの利用(4)訪問マッサージ(5)本人家族の精神的サポートを重視し、現在は本人の協力のもと軽介助にてトランスファーができ、食事形態も普通食。尿意便意もあり、尿瓶を使用した排泄になり、意思表示など受け答えもでき、車いすにて食事をしている。麻痺側の改善はできないが残存機能の向上は図れた。妻一人の介護ではあるが、妻も趣味活動できるゆとりを持ち介護をしている。

60代中ごろの男性で、在宅介護のケアプランを考えましたが、60歳前の主介護者の妻は、自身のパート仕事、家事、孫の世話など多忙であり、自宅にいてもらうと困ると、通所系サービス、短期入所を、限度額いっぱい使うケアプランになってしまいました。ご本人の意見は伺えない状況でしたので、在宅生活維持のためそのようになりましたが、結果、本人の身体的負担が大きい生活になり、しばらくして体調を崩されました。誰のためのケアプランかと考えると、今でも後悔の残るケアプランです。

麻痺がなくなり、元の生活がしたいと言われるが、麻痺の回復の見込みのない人なので返答に困る事がある。→同様コメント多数

脳卒中の急性期から早期リハビリを病院で行い、退院後も自分でやれることをやり、ぶんまわし歩行ではあるけれど杖歩行ができるようになり、その後も自分でできることは進んでやっているのですが、デイケアに興味を持ち、自らの下肢筋力の衰えを感じ、何かしなければいけないと本人から積極的にサービスの利用を提案されてきた利用者様には感動しました。

最近の若いPTやOTが出来ない・危険と判断して車椅子・排泄介助等で退院されたが、実際の生活の中で活動性を広げられた(歩行・排泄自立)方があった(80代後半の男性)。あきらめや依存が増える傾向がある中で人の持つ可能性を改めて感じた。最近の若い(特に3年から6年目くらい)のPT・OTはもっと人をみてほしい。重度の後遺症を持つ方にとっての専門職としてのアドバイスのレベルが低いと感じたケースもある。

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