給付・請求ミスしたときの対処法

第26章 給付・請求ミスしたときの対処法
請求ミスによる支払い保留

居宅介護支援事業者からの<給付管理票>と、サービス事業者からの<介護給付費請求書>を、サービス提供月の翌月10日までに受理した国保連では、<給付管理票>をもとにサービス事業者の請求内容(情報)を審査のうえ、支払額を決定します。

その給付費は、翌々月、事業者の銀行口座に国保連から振り込まれます。

しかし、居宅介護支援事業者とサービス事業者の連銘不足、給付管理もしくは請求の誤りなどで、支払いが受けられないことが頻繁に生じます。

この対処も、居宅介護支援事業者そしてサービス事業者の請求担当者の重要な仕事になります。ミスの原因をただちに発見して、再請求する必要があります。

請求内容に問題がある場合

請求内容になんらかの間題がある場合、サービス事業者への支払決定ができないことがあります。

◆介護給付費請求書・明細書への返戻・査定の場合

国保連の審査では、サービス事業者の請求書の内容に誤りがあったとき等には、返戻(へんれい=差し戻し)や査定(さてい=減単位)が行なわれます。サービス事業者は、それに対し、疑義がある場合には再請求、再審査申立て等ができます。

・返戻は、記載内容に不備があった場合等に起こります。これに対して、事業者側から、再請求・再審査および過誤の手続きができます。

・査定は、(1) 審査委員会における審査によって、介護老人保健施設・介護療養型医療施設等での出来高部分のサービス(特定診療費等)の請求が適正でないとされた場合や、(2)給付管理票と請求書の突台によって、居宅サービスの請求が給付管理票の計画単位(日数)を超えている場合などに起こります。

これに対して、サービス事業者側から、再請求、過誤申立てまたは給付管理票の再提出の手続があります。

返戻に対する再請求

サービス事業者は、国保連に提出した介護サービスの請求書が、審査の結果「返戻」とされた場合、その内容について誤りがあると考える場合は、再請求ができます。

・まず、ケアマネジャーとサービス事業者間で、相互の提出した内容の確認、事実の確認を行なってください。サービス事業者側の請求内容に誤りがあった場合は、請求書を修正し、そのうえで翌月、再度国保連に提出します。

・ケアマネジャーの給付管理票に誤りがあった場合は、翌月に給付管理票を「修正」して提出します。

・ケアマネジャーの給付管理票の未提出によって、サービス事業者の請求書が「保留」となっている場合は、ケアマネジャーは、(1)もし、給付管理票を出していたのなら、どこが間違っていたのか調べ、修正して再提出し、(2)ほんとうに提出していないのなら、できるだけ早く提出する必要があります。

出来高サービス費の審査内容に疑義がある場合は再審査、給付管理票情報の記載誤りによる場合は「修正」提出します。

・返戻の理由が、市町村から国保連に送る受給者台帳に誤りがあると考えられる場合は、市町村に対し台帳の修正(過誤申立て)を依頼し、その上で国保連に再請求を行ないます。

再審査申立て

サービス事業者は、国保連の給付審査委員会の決定に疑義のあるときは、再審査の申立てができます。この場合、「再審査申立書」を国保連が決めた期日までに提出します。

また、審査決定済みの請求についても、後に誤りがわかり、訂正請求のために取下げを行なう場合も、市町村にその旨を連絡し、市町寸が国保連に「過誤申立て」を行なうよう依頼します。

この「過誤申立て」は、市町村の介護保険課が窓口になります。その地域・地域のやり方、事務手続きについて、事前にその市町村に確認しておく必要があります。

査定と返戻
ケアマネジャーの対処

国保連の審査において、請求内容に誤りがあった場合になどには、査定(さてい)や返戻(へんれい)が行なわれます。

だいたい、次のような場合が多いでしょう。

「査定」
支給限度額管理対象サービスの請求が、給付管理票に記載されている単位数(日数を超えている場合など。

たとえば、給付管理票では2000単位なのにサービス事業者の請求が2500単位だとすると、査定で500単位が切られます。

「返戻」
支給限度額管理対象サービスの請求に対応する給付管理票が提出されていない場合や、介護給付費請求書(別紙・明細書含む)の記述ミスなどの基本的な誤りなど。

返戻とは、突合のしようがないので審査されずに返ってくるケースと考えてください。

給付管理票が提出されていない場合は、それに対応するサービス事業者の請求書は審査されずに、返戻となりますので、ケアマネジャーの責任は重大です。

給付管理票は、利用者の介護保険利用とサービス事業者の介護給付費支払いのための基本情報であり、これの未提出・誤りは、金銭がからむだけに重大な責任問題になります。

「査定」「返戻」への対処方法

このような場合には、どう対処したらいいのでしょうか?

◆介護サービス事業所の対応
・給付管理票の誤り→居宅介護支援事業者に給付管理票の修正・再提出を依頼します。先ほどの例で、「2500単位」が正しかったら、サービス事業者は給付管理をしたケアマネジャーに、給付管理票を「2000」ではなく、「2500単位」に修正し、それを翌月10日までに再提出してもらいます。

・出来高部分の査定→国保連に「再審査申立て」をします。「出来高」とは、老健の緊急医療などのように<給付管理票>と「突合」のない部分で、上限管理はありません。

「返戻」

・給付管理票の誤り→居宅介護支援事業者に給付管理票の修正・再提出を依頼します。

・請求書の誤り→請求書を修正して国保連に再請求します。

・「受給者台帳」の登録→市町村に「過誤申立て」の依頼をします。市町村の「受給者台帳」の誤りというケースは、あちこちであります。

審査決定済みの請求を取り下げる場合

査定決定済みの請求を取り下げる場合
→ 市町村に「過誤申立て」をします。このやり方は、地域の介護保険課で確認してください。

居宅介護支援事業者の対処

介護給付費請求書の返戻

・請求の誤り → 請求書を修正して国保連に再請求します。

・受給者台帳の登録 → 市町村に過誤申立ての依頼をします。

・給付管理票の誤り → 給付管理票を修正して国保連に再請求します。

審査決定済みの請求を取り下げる場台
市町村に過誤申立てをします。

給付管理票の返戻
給付管理票の誤り → 給付管理票を修正して国保連に再請求します。

審査決定済みの請求を取り下げる場台
市町村に過誤申立てをします

請求の誤り等への対処・週誤申立て

過去の請求に誤りがあった(請求漏れがあった、請求しすぎがあった)などの場合は、市町村に「過誤申立て」をします。

たとえば、100万円の請求をして100万円もらったが、本当は90万円だった場合。

逆に、100万円なのに90万円しか請求しなかったために、あと10万円の請求漏れがあった場合。

翌月などにそのまま追加請求すると処理済で、「返戻」されます。

まず、市町村に「過誤申立て」の依頼をして、審査決定済みの請求を一旦取り下げます(入金済みでも)。

市町村には、その用紙が用意してあるはずです。

その後、誤りを正した<請求書>を提出します(それは月遅れ請求と同じ位置付けになります)。

(例)
1. 100万円なのに90万円の請求をした
2.あと10万円を追加請求した → 返戻される
3.まず、過誤申立てで、1を取り下げる
4.100万の請求書を再提出する

※すでに90万が入金済みでもこの流れで処理します。

請求誤り 発見

市町村に過誤申し立ての依頼
(これで、審査決定ずみの請求を取り下げます)

月遅れ請求
なお、「過誤申立て」の窓口は、国保連ではなく、市町村の介護保険課です。お金を払う(保険者)のは市町村であり、国保連は事務代行をしているだけです。市町村に申し立てると、その連絡が国保連にいき、前回との差額が伎払われます。

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