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居宅サービス計画書_第4表_結論
ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。
どうぞ、コピー＆ペースト（貼り付け）してお使いください。
【援助内容（頻度）】
| ①「戻りたい」という訴えを否定しない。声掛け、さするなどして気分を変えるように工夫する ②共通の連絡ノートの活用。それぞれが質問事項も記載し、応えていくようにする ③当面、清潔の確保については病状観察時に看護師、洗濯、掃除などは家族分もある娘が実施。身体介護などの分担ができるようになれば、訪問介護の導入を行っていく |
| ①主治医からのアドバイス・指示により、本人の意向を取り入れ支援していくこととする ②告知しないことは、娘の精神面での負担が大きくなるので、コミュニケーションの機会をつくり、ケアスタッフ全員で協力し娘を支援していく ③中心静脈栄養トラブル時、主治医へ連絡する。中心静脈栄養バッグ交換は、娘が○○時に実施する ④訪問介護については現状サービス続行。ただし、家族の介護負担が増大するようであれば、その都度サービスを増量していく ⑤昼食のために、煮魚、野菜などをミキサーで細かくする。本人はミルクが好きなので、希望があれば用意する ⑥家族、関係各所の緊急連絡網作成後、ベッドサイドの壁に貼っておく |
| ①息子が現在負担になっていることは、痛みを訴えた時や深夜起こされた時の対応とおむつの交換 息子が見守りをうまく行えることが、本人が安心して療養できることにつながるため、息子の負担になることは息子は行わず、訪問介護サービスにて行うことにする ②痛みに対しては、麻薬の増量を行う。薬物以外に、体位の工夫などを行い、痛みの緩和に努める 症状悪化や急変が予想されるため、主治医と相談しながら往診や訪問看護の回数を増加していく ③本人と息子に、本人の症状についてわかりやすく説明し、具体的にどのような状態になったら訪問看護ステーションに連絡するかを明文化して渡し、室内の目立つ場所に掲示する |
| ①寒天で固めた液状栄養剤とカテーテルチップを持参し、昼食時に看護師により注入してもらう ②入浴時の胃瘻の保護は特に必要ないが、ほかの利用者が入浴したお湯は必ず入れ替えてから入浴する ③ほかの利用者を送迎し終わった後、個別に送迎する。もしくは乗車時間が短くなるよう最後に送迎 ④主治医が診療時間中であればCMOクリニックへ連絡。診療時間外はCMO病院へ連絡する ⑤基本的には、胃瘻注入前。その他は必要時。吸引器はCLデイケアセンターに１台置いたままとする |
| ①痰のトラブル発生時には訪問看護ステーションに連絡する ②現在のサービス内容で限度額に近い。土・日に長男の嫁が手伝いに来るとのこと。夫は遠慮しているが、ショートステイが予約出来ない時は手伝ってもらう予定である ③急変時連絡先は主治医とし、連絡が取れない場合は救急車で対応することとした |
| ①訪問系サービスへの受け入れが行えているため、週１回デイサービスを開始する ②保健所の栄養士の栄養指導を受け、担当看護師、担当ヘルパー、家族への情報を統一する（連絡ノート活用） ③家族介護者が寝る前と起床時のトイレ誘導を担当。昼間の分担が決定。日中はポータブルトイレでできることを目標とする |
| ①自信を持って外での歩行ができるように、今後は訪問介護で散歩の時間をつくる ②バスリフトを試用し自宅の風呂に入ることができるようにする |
| ①看護師による療養指導を受けながら、体力をつけられるように食生活を大切にする ②家事については、リハビリの意味もあるので、転倒などの危険の伴わないことは時間がかかっても自分で行い、出来ない部分のみの訪問介護サービスとする ③月１回の地域の集まりへの参加は、１回目はヘルパー同行して行う。自信がつけば参加回数を増やしていく。娘は本人の気持ちを大切にしたいとのこと ④緊急時は長女に連絡を取る |
| 転倒防止について：住宅改修、シャワーチェアの購入。入浴はヘルパー訪問時の見守りと通所介護で行う 腰痛について：腰痛体操をデイサービスでも取り入れる。（機能訓練）入浴後に湿布を貼付する 緊急時について：配食サービスによる安否確認。緊急通報システムの設置。近隣や民生委員との連絡調整 食事内容について：本人の嗜好を尊重しながら、バランスの良いメニューをつくる。必要時、栄養士による栄養指導を依頼し栄養のバランスを整える 外出について：買い物を兼ねた外出介助を週１回取り入れ、スーパーで近所の人と触れ合う機会をつくる |
| 主治医：痛みのない範囲であれば、転倒しないように気をつけていすやベッドでの生活を行うこと以外、生活面への制限はない。リハビリは、痛みのない範囲での下肢筋力アップメニューを進めてほしい。痛みは我慢しないで早めに相談してほしい ・家の周囲など外出範囲の転倒の危険箇所の確認 ・仕事上、座り仕事が多く筋力低下の可能性があり、リハビリテーション、日常生活動作、散歩、家事を行う事により、生活拡大を図っていく ・前立腺がんの進行、痛みの程度など、病気についての不安の除去を図る ・妻の病気も考慮し、妻のできない介護や献立の相談などはヘルパーで行う |
| ①サービス原案についてはほぼ了解いただき、方針も確認できた ②家族は会社を経営しているため深夜まで仕事をしており、在宅での介護であるため、家族の疲労も考えながらサービスを提供する ③本人の表情の変化に気をつけ、本人の気持ちに配慮しながらサービスを行う |
| ①抜去時は速やかに訪問看護ステーションへ連絡する。息子は不安なく実施しているので、必要時に相談してほしい ②息子自身の健康管理が必要なので、ヘルパーの時間を火・木を長くし、息子の受診日とする。ショートステイ先を探し、依頼する ③経口摂取については、息子、ヘルパーで声かけをしながら行っていく |
| ①どんな声かけで食事量が増えるのかという情報共有図るため、家族やヘルパーの声かけ場面と内容、それに伴う反応を集め、よりよい声かけの仕方を検討していく。（共有している連絡ノートに記録する）主治医より体力をつけるために栄養剤を処方してもらう ②訪問介護の回数を増やし午前中にトイレ介助をする。ポータブルトイレの使い方を指導し、一人の時は利用してもらえるようにサービス終了時に声かけをする。筋力アップと右手で行える作業のリハビリメニューを組み立てる為に以前の居住地近辺のデイサービスを勧めてみる ③認知症状態がひどい時の対応の仕方で、成功した場合は全員で情報を共有する。一人暮らしの時に行っていた家事内容で、手首に負担をかけないでできるものを探し一緒に行うようにする。うまくできた時には一緒に喜び共有する。以前の居住地近所の人の写真や思い出話をしながら、デイサービスを勧めていく ④高血圧のコントロールが継続できるように、主治医に管理していただく。拘縮があるので少しずつ関節可動域訓練を行うようにする |
| ①訪問介護では体調を考えながら、自分でできる家事は自分で行い、一人暮らしの生活を続けていけるようにする 看護師は、本人が自分で在宅酸素療法を管理できるように指導する。病状に対する不安を受け止め、生活指導を行うと共に、主治医との連携を取り、主治医からも十分な病状説明をしてもらうようにする。リハビリメニュー作成とＡＤＬ評価を行うため、理学療法士が月１回訪問する 娘は仕事があり、頻回には来られないが、緊急時には連絡がつくようにしておく。また、グループホームへ妻の面会に行く際は、家族が付き添う 緊急時に主治医や看護師、その他の関係機関に連絡が取れるような連絡体制（緊急連絡網など）を整備する |
| ①糖尿病の理解が不十分であるため、主治医・看護師が説明し、本人の病識を高めていく 入院前は食事が不規則であったため、当面は昼と夕食は配食サービスを利用し、看護師による食事量の確認と、カロリーチェックや血糖値測定を行う。経過を見ながら、ヘルパーによる調理を検討していく 内服薬は現在一包化されており、服薬管理は確実に行えている。退所後は、訪問看護師が１週間分準備する 受診には家族が付き添い、状態について医師に報告する ②環境整備を十分に行い、自然に手すりなどが使えるように生活動作のリハビリを行う ③通所リハビリと訪問看護時にリハビリテーションを行う。転倒しないような動作を体で覚えられるようになるまで繰り返す |
| ①主治医の指示のもと、訪問看護師が「じょくそう処置手当計画」を作成する ・保清：通所リハビリテーションで週２回入浴 自宅では浴槽のまたぎができるまで全身清拭で対応する ②ポータブルトイレの移乗動作 ・通所リハの個別リハビリは、ポータブル移乗動作ができるようになることを目的とする ・自宅では、訪問介護サービス提供時に必ずポータブルトイレへ移乗する ③文字盤や絵カードの活用などの専門的な方法を見つける ・本人の思いをゆっくりと聞くような態度を統一する |
| ①季節や本人の興味が持てる様に考えて、散歩コースの変更を行う。本人が落ち着かない状態であれば、水分補給などに注意し短時間でも行う ②ラジオ体操を訪問看護、訪問介護時に行い、軽い疲れを感じてもらう ③プライドを傷つけずおむつや衣類の交換を行うなど、十分対応に注意する ④認知症による行動障害が起こる場面などを家族、サービス担当者で把握し、その状況と服薬状況を、併せて主治医および専門医に報告していく。主治医は専門医との連携を取り、治療を継続していく |
| ①腰痛の状態をみながらリハビリを進めていく。「デイサービスに通いたい」という本人の気持ちを尊重し、早い時期にデイサービス短時間利用を行っていく ②腰痛が強い時があるため、起き上がり動作に介助を要することが多い。疼痛時の坐薬を定時に使用する。また、リハビリやシャワー浴前などにも適宜使用する |
| ①経済的負担の軽減のため、骨折後３ヶ月経過した時点で福祉給付金資格者証の申請をする ②入院時不穏状態になっていたので、ショートステイは今は不適切である。それよりも端座位になり、自分で食事が取れるようにリハビリやみ守りを進めて、自分でできることを増やしたり、座位時間を長くしてデイサービスの利用を検討したりする方がよい。月１回は理学療法士が訪問し、リハビリメニューを検討する。 ③ノート記入時、サービス種別による色分けをする。異常時は看護師だけでなく他職種の主治医に連絡をする。急いでいない場合は家族から連絡していただく |
| ①主治医より：進行の個人差はあるが、確実に進行する病気である。今は薬がよく効いているので、その時間内に動くよう指示している。オン・オフの状態の日内変動を本人やスタッフが十分に理解し、状態に応じた生活ができるようにアドバイスしていく。難病制度をうまく利用していく。 お店の電話の対応が生きがいであるので、継続できるように言語訓練を行う ②訪問看護と通所リハビリでリハビリを進め、歩行動作の安定を目指す 室内の手すりがうまく使えるように、室内の動線確保を再検討する 誤嚥による肺炎の予防のために、嚥下訓練や口腔ケアを十分に行う 転倒後は自分で立ち上がれるように、床から立ち上がり動作の訓練をする ③緊急時は、訪問看護ステーションまたは主治医に連絡する。ご近所の友人にも連絡先がわかるように明記する |
| ①買い物は、必要な品物を本人がメモに書き、家族が買ってくる。家族と一緒に出かけて好きな物を買う時間はない 配食サービスが毎日あり、「誰も来ない」という日がなく安心できる。妻の見舞いは娘の都合のよい時に同行する ②現在腰痛悪化はない。サービスが始まって間がないため、少し様子を見てモニタリングで検討していく |
| たばこについて：必ず灰皿に水を入れておく。サービス提供時以外は吸わないことを本人が約束する。 食事療法については配食サービスも併用し、ヘルパーの調理内容については減塩を心がける程度とする。 物忘れがあるので、できるだけ決まったスタッフの訪問にしてほしいが、人員的に無理なので４人で対応する。また、連絡ノートを活用し、スタッフ間の連絡を密に行う。緊急時は主治医と民生委員、保健師に連絡する |
| ①室内を自由に動くことができるよう、リハビリテーションと住宅改修を行う。徐々に長女宅へ行けるよう支援する ②了承される ③認知症が悪化しないよう、生活のリズムをつけ、外出の機会をふやす。栄養バランスの取れた食事を提供し、体重を徐々に増やし体力をつけ、健康に自信が持てるようにしていく 連絡ノートを共有し看護師とヘルパー、家族、主治医など関係機関と常に連携を図る 本人の楽しみを見つけられるように心がけて接していく |
| ①好きな畑仕事を、誘導しながら一緒に行う事によってコミュニケーションを取ることからサービスの導入を試みる。季節により、畑に出る時間を変えていく。貧血や転倒については自覚しているようなので、改善できるようなサービスを検討し導入する ②専門医にすぐに連れて行くことは、かえって本人が混乱すると思われるので、貧血の治療に行った際に現在の主治医に相談し、かかりつけの病院内で連携を取ってもらい、現在の主治医に認知症の治療をしてもらう ③徘徊については、連絡カードを常に携行し、居場所がわかるよう緊急・位置情報サービスを利用していく。妻の本人への接し方については、訪問看護師に相談してもらうこととするが、本人の気持ちを考慮して、計画書には明記は避ける。また、妻の介護保険を十分に利用して妻の介護負担・疲労の軽減を図る。何よりもサービスを受け入れてもらうことが大きな問題であるため、入浴介助や清拭などの清潔面でのサービスはほかのサービスが受け入れられ、定着してきてから入れる |
| ・午前：家族の通院日は本人へのサービス時間を長くし、本人と一緒に調理や盛り付けをし、家族が帰ってきたらすぐに食べられるように準備をする ・午後：ヘルパーと散歩、掃除、入浴などを行う ・看護師より：リハビリプログラムを行っているが、ヘルパーの見守りでもできる部分は毎日行ってほしいとの希望があり、午前中のサービス時に行うこととする |
| ①膀胱留置カテーテルの自己管理は、練習すればできると思われる。生活面の援助については、気持ち良く生活できるように部屋の片付けや整理整頓を中心に行う。本人の意向を確認しながら、散歩や買い物も一緒にできるようにしていく ②トラブルについての対応について、わかりやすく説明をしていく。２４時間体制があるので、心配になればいつでも看護師が相談に乗ることを説明し再確認する ③ごみ出しは「近所の人と会話するチャンスなので、朝、自分でごみ出しができると思う」との本人の意思を確認（転倒に注意する必要があるので要注意であるが） 本人が民生委員を信頼しているので、引き続き相談相手になってもらう |
| ①本人は「自分のために行く」と思うと家を出たくなくなる様子なので、嫁が「社協ボランティアに行く用事があるので一緒に出かけよう」と勧めることで継続を了承する。本人が嫌がることを無理に勧めるのではなく、表情を見ながら反応のよさそうなレクリエーションやリハビリテーションを勧めていく。友人ができるようデイサービスのスタッフが間に入ってコミュニケーションを勧める ②物忘れについて嫁が主治医によく相談していく。訪問看護は担当者と人間関係が保てているため継続。 「訪問看護を週に２回にしてデイサービスをやめよう」と本人は言うが、２つのサービスのそれぞれの良さを経験した方がよいことを説明し、本人の了承を得る。配食やショートステイに関しては、本人の同意が得られないが、家族は強く希望している |
| ＡＤＬの状況により、介護内容を適宜変更する。 コミュニケーションの機会をなるべく多く持ち、本人の精神状況を把握する 今後のために行政に成年後見制度についての情報提供をしながら、利用を検討してもらう 尿回数に応じ尿取りパッド使用。本人の納得を得る 配食サービスの情報を複数収集し、本人の意向に沿い、業者を変更する |
| ①散歩を日課に取り入れ、デイケアにおいて個別リハを導入し、下肢筋力の安定・維持を図っていく ②月〜金は嫁、土日や嫁が不在の時に妻も実施できるように訪問看護を利用し、指導を受ける ③３回／週は治療食の配食サービスを利用。食事療法についてなるべく協力を得られるように、訪問看護師や栄養士より指導を受ける |
| ①夫：今まですべて自分がやっていたので、ヘルパーが２回手伝ってくれることがうれしい。リフトカーもせっかくの区の制度なので使う。腰痛がひどくなったらすべてヘルパーにお願いする ②「理学療法士に【自分でできる活動範囲】を評価してもらい、自分にまだできることがあってうれしい」との本人の気持ちが把握できてよかった。ベッド上で足上げ・ストレッチをやっていけば少し力がつくと思う |
| ①主治医やストーマ外来の専門看護師と相談し、交換しやすい装具の提案をしてもらい、排便コントロールできるようにする。夫の対応には問題ないのでトラブルがあった時は夫が行う ②介護に携わる人は、本人に対して同じ対応ができるように連絡ノートなどで情報を共有し得る。 本人の得意な家事を増やし、意欲の拡大を図る。買い物はヘルパーに依頼する。 夫の下肢痛が悪化しないように、動きの激しい家事はヘルパー、息子に依頼する ③デイケアでは他人と話している様子がみられる。入浴も人工肛門装具の予備を持ってきているので、安心してできる |
| ①なるべく自力で行ってもらうために、体力的に可能なことは一緒に行う ②緊急連絡先の確認：家族の電話番号の確認。症状に変化があった時などに連絡する 訪問看護の緊急時連絡体制の説明 各サービス事業所の電話番号の一覧表を作成 在宅酸素機器のトラブル時はメーカーのサポートに電話 緊急時通報装置の利用を速やかにできるようにしておく 病状悪化時・発作時は、主治医緊急時の訪問診療は可能 連絡ノートを作成し、家族と全サービス事業者が訪問時に記入して連携していく 外出：天候、体調をみながら看護師と一緒に一度外出試してみる ③デイサービス：体調不良時には休息できるので利用していく |
| ①その場で緊急連絡表を作成する。緊急時の対処法：発作が起きた場合は５分程度様子を見て、治まらなかったら長男の職場に電話し、指示を仰ぐ。治まった場合も連絡し、状態を報告する ②１ヶ月以内に主治医に確認し、各関係者に伝える ③訪問看護・訪問リハビリテーションは空きしだい利用を働きかける ④１週間記載してもらったものを各関係機関と話し合い時間の再調整 ⑤なるべく本人の能力を高めていけるように、話しかけ、見守り、介助を行っていく |
| サービス利用・・・訪問看護（毎日、４〜５日）、落ち着いたら以後は１週間に１回 訪問介護（毎日）朝、昼、夕 ※買い物については、長男の妻が対応する |
【CMO編集部】
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