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居宅サービス計画書_第4表_残された課題

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

〈POINT!〉
コピー&ペースト(貼り付け)の方法

【援助内容(頻度)】

<居宅サービス計画書(第4表)の書き方> ← こちらをクリック

・現在、夜間ほとんど眠っている為、負担があっても何とか介護できている。本人の不穏や疼痛、不安などが増し不眠にならないよう日中の生活リズムを作っていく
・呼吸状態を良好に保つようにするために、室温や湿度などを一定に保つように環境整備をする
・夫が納得して利用できるショートステイをCMO老健以外にも探す
・長男の嫁から「看護師から吸痰方法の指導を受けたい」との相談があり、吸痰の練習日を調整する
・嫁への介護負担が増大しているので、本人のADLの変化の状況によっては、軽減策を検討していく必要あり
・母のサービスとの整合性を調整する必要性がある
・本人は意欲的ではあるが、今後原疾患悪化の可能性もあるため、無理をしないよう注意深く観察していく
・病状悪化により、本人の苦痛が増強した時の支援
・実際に生活を始めてみて、日々の細かな問題をどのように解決していくか
・長男のみの介助時には長男の病状を考慮し、ベッド上でのおむつ交換や、食事摂取とする
・本人の意欲をいかにして継続させるか
・家族の介護力に余力がない
・認知症の状態を観察しながら意見交換をしていく
・服薬状況をみながら、調剤薬局の薬剤指導の導入を考えていく
・地域との交流ができていないことについて
・認知症の進行と家族の介護負担の状況をみながら、ショートステイの利用を検討する
・本人の栄養状態が回復し、褥瘡が治療していくこと
・娘がきちんと健康管理でき、介護を続けられること
・前立腺がんの状況とリハビリテーションのレベルを定期的にモニタリングしていく
・一人でいる時間を減らすこと
・歩行の安定を図り、本人が家事の中でできることを増やせるような支援を検討していく
・知的障害のある息子への対応の仕方は、1ヶ月間様子をみて次回会議にて検討する
・妻がリハビリテーション病院へ転院した後のことは未定。リハビリの状況などを把握してから検討する
・精神的に落ち着いている時はよいが、妻の入院を忘れて探しに出かけてしまう可能性がある
・妻が退院した時の体制をどうするかについての検討
・利用開始後の本人の体調の変化を十分に観察していく必要がある
・腰痛が悪化してくる可能性もあるので、家族の介護負担が増大することも考えられる。家の中での家族の一員としての場所を見つけるため、できる家事を見つけていく
・病気の進行により介護量が増す可能性がある。息子の仕事と介護の両立が難しくなることが考えられる
・介護が長期化する可能性が大きく、心身両面のストレスの蓄積などの問題が出てきた時に、介護が継続できるかどうか
・娘の休息時間の確保
・次男が平日に働いており、週末に本人の介護を続けて、自分の時間が取れなかったり介護疲れが出てきたりすると、本人の在宅生活にも影響が出てくるため、ショートステイの利用も検討していく。また次男の希望としては、本人が他人に慣れ、デイサービスも増やしていき、楽しみを見つけて一日過ごしてほしいと期待しているので、様子を見ながら本人の要望を聞いていく
・妻が血糖値測定、インスリン注射を実施できるようにしていく
・運動制限はないが、疲労のない範囲で歩数や距離を増やしていく
・透析時の通院介助は、着替え、移乗、車いすでの移動など、かなり大変である。ご主人の腰痛が大丈夫なら、当面は2回をヘルパー介助にするが、腰痛がひどくなりそうであれば3回ともヘルパー介助をするので、相談してほしい
・本人の主婦としての意識への働きかけ
・夫の病気の進行に伴う介護力の低下、妻が一人残された場合の対応、娘との関係
・年齢的に、身体的な障害がほかにも出てくることが考えられる。個室で予算に合う施設を探すことや、成年後見制度の導入について検討する
・サービスが本人に受け入れられない場合はどのようにするか
・火の始末など、一人での生活が心配であることと、介護負担の軽減のために、ショートステイ導入を利用していきたいが、他人との関係を築きにくいため導入が難しい。まず、デイサービスに楽しく行けるように、各スタッフが気をつけていく
・成年後見制度などのサービスの検討をする
・今後ADLの低下、認知症などの進行が考えられるため、状況に応じてサービス内容を検討していく
・自己導尿の可否が在宅生活継続にかかっているため、関係者全員で様子観察が必要
・自己導尿の進み具合は随時電話連絡で相談していく
・介護保険サービスの利用が初めてなので、今後のサービス利用状況について、丁寧にフォローしていく
・せっかくできている近隣住民の訪問などの良好な関係等が、介護保険サービスの導入で壊れないよう、介護支援専門員と訪問介護員が上手に連携する
・地域の行事などに参加して、夫婦で楽しく穏やかに、気持ち良くその地で暮らせるようにするためにも、地域との連携を考える
【CMO編集部】

 

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