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アセスメントシート_ケア項目(栄養・医療・薬剤)

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。
こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

〈POINT!〉
コピー&ペースト(貼り付け)の方法

<アセスメント方法> ← こちらをクリック

【食べ残し】

○摂食の状況を確認する
○要援助者に食事を残した理由や食事に対する希望や要望を聞き、可能な限り対応する
○間食を制限する

【食事に対する不満】

○食事の感想を聞く
○食事に対する要援助者の希望や要望を聞き、可能は限り対応する
○外注食を試してみる

【慢性的な痛み】

○痛みの場所や強さ、持続時間などをできるだけ正確に聞き取り、微妙な変化に注意する
○鎮痛剤などが効いてくるまでの間、そばに付き添って安心感を与えるように声かけをする
○痛みが激しい場合は、医師に相談して投薬の変更などを検討する

【脱水】

○食物から摂取できる水分量と飲水量を把握し、不足していると思われる水分量を飲んでもらう
○口唇、舌が乾燥している、わきの下や鼠径部の発汗がないといった脱水の兆候・症状に注意する
○定期的に医師に相談し、要援助者の状態の変化などをできるだけ頻繁に確かめてもらう

【褥瘡】

○2時間おきに体位変換を行う
○エアマットや減圧ベッドの使用を検討する
○体位変換時に圧迫がかかっていた部位をよく観察する
○医師の指示に従って患部の処置を適切かつ小まめに行う
○失禁による汚染を防ぎ、患部を清潔な状態に保つ
○失禁による汚染を防ぎ、全身を清潔な状態に保つ
○医師に相談し、要援助者の全身状態(栄養状態など)を把握しておく

【皮膚】

○摩擦や掻爬によりかゆみが増強し、掻傷を起こしやすくなるので、爪切りをし、手指を清潔にする
○睡眠中に掻きむしることがある場合は、手袋や包帯を巻いて患部に直接手指が触らないように工夫をする
○衣服は化学繊維や毛類は避け、肌触りが良く吸湿性の高いメリヤス・綿を選ぶ

【医療処置】

○いかなる医療処置であっても、常に声かけをして安心感を与えるような努力する
○深呼吸しやすいように、楽な姿勢をとる
○座位がとれない場合は、仰臥位か側臥位で顔を横に向け、気道を圧迫しないような姿勢を確保する
○薬剤の量に注意し、指示に従って吸入を実施する
○要援助者の呼吸状態や顔色などをチェックして安楽な体位にする
○分泌物の性状・色・におい・粘稠度などを観察する
○痰が咽頭部の奥に絡んでいる場合は、鼻腔内から吸引する
○バッグの交換の際は、カーテンやスクリーンなどを用意して要援助者のプライバシーを守る
○人工肛門の粘膜や皮膚等から出血があって痛みがある場合は、医師に相談する
○痰が多い場合は、吸引を行う(1回の吸引は10秒程度とする)
○痰の色や量は吸引のつど観察する
○吸気に対して加湿を行う必要があるので、部屋が乾燥しないように気をつける
○入浴の際、気管切開部や気管カニューレが濡れないように注意する
○要援助者や家族から治療・療法が指示どおり行われなかった理由を聴取し、対策を検討する
○認知障害によって治療や療法が守られなかった場合もあるので、要援助者・家族の治療・療法に対する認識を確かめる
○医療従事者に対する不満や、要援助者の治療や療法に対する動機の低さが原因の場合もあるので、要援助者の協力と家族の理解が重要であることを説明する
○ADL障害、感覚障害により、治療や療法が守られない場合があるので、障害を補う方法を検討する
○治療や療法が複雑と思われる場合は、医師に再検討を依頼する

【服薬状況】

○処方されている薬剤を把握し、残薬確認するなどして、要援助者の服薬状況を正確に知る努力をする
○薬剤によって生じた不快感で服薬しない場合があるので、要援助者の感情に配慮しながら薬剤を飲まない理由等を尋ねる
○薬剤に対する誤解で服薬しない場合は、医師にその旨を伝えて十分に説明してもらう(あるいは医師から聞いた内容を要援助者に伝える)
○薬剤に対する関心のなさで服薬しない場合は、医師にその旨を伝えて十分に説明してもらう(あるいは医師から聞いた内容を要援助者に伝える)

【副作用】

○薬剤にはさまざまな副作用があるので、それぞれの薬剤の副作用を把握し、要援助者にそれによる影響が現れていないか日頃から注意・観察する
○できるだけ(一般薬も含めて)服薬した薬剤の記録を残しておく
【CMO編集部】

 

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