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いつもお世話になっております。早速本題に入らせて頂きます。
入院中の膵癌末期利用者が近々自宅に帰るので居宅のケアマネをお願いしたいと包括より依頼あり受けました。
9/26初回面談に包括の方と私と伺った。本人、娘、ＮＳＷ面談参加。
9/30病院で退院前カンファ及びサービス担当者会議でケアプラン提示。参加者→娘、病棟看護師、病院相談員、訪問看護2名、福祉用具、デイ相談員、ケアマネ、本人は末期である事等知らせない為、皆が集まる所には参加されず話し合いの前後に本人の元へ行き挨拶。話し合いで決まった事を本人の元へＣＭが知らせに行き了承される。
10/7翌日退院予定であったが病状悪化の為延期となった。
11/1病状落ち着き主治医からのムンテラ。参加者→主治医、娘夫婦、病棟看護師、病院相談員、ケアマネ
11/6退院される。自宅にケアマネ伺った。本人、娘同席。
11/12病状悪化し入院。
11/14退院時連携書類を出す予定。
その他退院までに上記に書いた以外の病院相談員との連絡3回、また、居宅系のサービス事業者にも何度か電話やＦＡＸで連携。
今回、加算は何が取れるでしょうか。入院と退院時連携は同時に取得は無理ですよね(^_^;)
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