小規模多機能型居宅介護施設で管理者（ケアマネージャー兼務）をしているものです。施設利用者のご家族に利用者の今後についての話し合いをするのに、事前に口頭で無く手紙にして施設としての考えを伝えたのですが、それが法人内の他の施設(老健)の幹部職員
に伝わり「利用者のご家族には口頭で伝えるべき、市町村に知れたら問題になる」と厳しく注意されました。「利用者のご家族に何かを伝える時は口頭でなければならない」「『職員の目を盗んで』という言葉は差別的でまずい」と言われました。私としてはキーパーソンとなる家族(長男)となかなか会う機会が無く、口頭より文章の方が家族 (長男)に話が正確に伝わるし丁寧だと考えて、夜勤の職員に夜に洗濯物を取りに来る家族(長男の嫁)に以下の内容の手紙を渡しました。私の行動は間違っていたでしょうか？

Ａ様のご家族様

本日、午後より、Ａ様の自立歩行訓練を開始しました。今後は、午前中はシルバーカー、午後は自立歩行(職員付き添い)で生活して頂きます。（車椅子は使いません）自立歩行は慣れないせいか本人も不安な点もありますが、手すりを使った伝い歩きや職員が手を持っての介助の必要が無く、自力で安定した歩行が出来る状態です (本人が不安がるので転倒した場合に備えて職員が横に付き添っています)。今後、本人の心肺機能に負担がなければ一日を通してシルバーカーを使わず自立歩行生活して頂くように考えています。
今の本人の状態から見て、施設の「泊まりサービス」から、在宅に戻っての「通いサービス」にサービス内容を変更した方が本人の為と思います。施設としては「泊まりサービス」の利用を希望している他の利用者もおりますので、○○○○様は今月いっぱいで自宅に戻られ、来月からは「通いサービス」の利用をと考えています。本人・御家族も不安な点もあると思いますので、来週ぐらいに自宅への一泊の外泊をお勧めします。（ポータブルトイレもお貸しします）そうすれば、本人の不安が解消されると思います。
早急と思われると思いますが、先月中旬前から本人にリハビリの目標を持たせる為に「在宅復帰」については何度もお話ししていますし、何度か自力歩行訓練を行って安定した歩行が出来るのを確認しております。しかし、本人は御家族に自分は歩けないと伝え、夜中は職員の目を盗んで自室で歩きまわっていたことが多かったみたいです。本人が歩くのに不安があるようなので、シルバーカーのお試しレンタル等、こちらも一カ月弱、ゆっくり本人の気持ちを考えての対応しておりましたが、注意しても本人が職員の目を盗んで動いている危険性やせっかく本人が歩けるように機能が回復しているのに周りが本人のレベルに合わせた生活を送らせてあげないともったいないと思い、自立歩行をしてもらうようにしました。施設にいる間は出来るだけ歩行させます。そうすれば、本人も自分が自立歩行出来ることを自覚すると思います。在宅復帰後は伝い歩き・シルバーカーなら自力で出来ると思います。努力すれば家の中ぐらいなら自立歩行も可能だと思います。（但し、Ａさんのうっかりな性格、物忘れ、無茶をするところが少し心配です）

上記についてご了承、ご検討頂きますようお願いいたします。
平成22年4月10日
　　　　　　　　　　　　　　　　小規模多機能施設○○○○
　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　○○○○

【補足説明】
○Ａさんは長男家族と生活されており、日中は家族が仕事で不在なので杖歩行で家で留守番をしながら生活をしていた。体調を崩され病院に入院されベッド上で長く生活していた為、下肢筋力が低下して歩けなくなる。病院から退院を迫られ、直接在宅は無理なので施設入所を考える。孫(長女の娘)がデイケアに勤務する老健への入所も考えたが、「老健だと入所まで時間が掛かる。Ａさんが性格的に集団生活に不向きなので大規模施設より小規模施設が良い。孫が老健のデイケアの職員。Ａさんのケアマネを老健の居宅支援事業所がやっている。」と言う理由で同法人の当施設の入所の話になる。「数日の内に入所したい。介護度も更新申請中(旧介護度１)。ロングの泊まり希望なので利用定員的にも調整が必要」といった検討しなければならないことがあったが、家族から「たとえ一ヶ月でもいいから」とお願いされ、孫が老健に勤務しているので老健施設の幹部職員にどうしても便宜を図ってくれと頼まれ緊急入所となる。本人・家族とも「車椅子でなく以前のように杖歩行が出来るようになったら家に帰りたい。ほんのしばらく泊まりサービスを利用して、その後は通いサービスをと考えたい」と希望されており。本人のアセスメントでも「早く家に帰りたい」と言う言葉が多く出てきた。
○当初は、病院ではベット上のみで生活していた為に車椅子を使うのも初めて、ベットへの移乗も膝・腰痛の為に介助しても時間が掛かりうまく出来ない。しかし機能訓練や生活リハのおかげで短期間で排泄・移乗等ＡＤＬ全般も回復自立して、少しなら独歩も出来るようになる。本人・家族に「ずっと車椅子の生活と諦めていた、奇跡的に良くなった。無理を聞いてもらい小規模を利用させてもらってよかった。施設に感謝しています。特に体を動けるように親身になって指導してくれた管理者さんにはお礼の言いようがありません」と言われました。二ヶ月もせず、以前の家で生活していたレベルまで機能が向上していたので、毎日機能訓練や時間がある時に「Ａさんが頑張ったので良くなれた。後は外泊・外出を何度かすれば家に帰れるよ」と本人に話をし、本人から家族に伝えてもらったし、直接それを家族(長男の嫁)に伝えましたが、家族は「心臓が悪いので無理をさせられない。本人がまだ在宅は不安がる。車椅子が無いと自分ひとりだと動けないと本人が言っている」と信じており、職員の目が届かない夜間帯に居室で動きまわったり、通常のＡＤＬ活動をしている時は息切れがほとんど見られないが、職員が見ていない居室等で無理して動いて息切する。本人に話をすると「私は歩けない、独歩もしたことが無い。夜間帯部屋で独りで動いたことが無い。私はこの施設が気に入っているので、まだ、施設にいたい。杖歩行出来るようになったら家に帰りたい」と言う(認知症の症状【短期記憶の消失や夜間せん妄】がたまに現れる)。本人に自信を持ってもらう為の外出・外泊も家族は消極的。ここ一ヶ月は無理をせず歩行はさせず、在宅復帰のステップとして本人が安心して歩行が出来るように室内用のシルバーカーのレンタル、帰宅後のポータブルトイレの購入の検討等ケアマネ(私意外にもう一人いる)に家族と話をして実施してきました。順を追って今頃は自立歩行で生活して頂く約束なのに未だに車椅子やシルバーカーで生活し、外出・外泊も出来ていません。


上記の手紙は三週間ぶりに本人了承の上での午後のみ自立歩行を開始した日に家族にお渡ししたものです。｛もう一人のケアマネが今月末に退職になる。ケアマネがＡさんの在宅復帰の話しがきちんと進めておらず、今までＡさんの自立歩行開始を決めたのに何度も保留にして一ヶ月経過させている。三ヶ月になるのでケアプランの見直し・本人の為になるケアの提供を考えないといけない。利用費負担の軽減【１２万→３万】長男と話す機会が無い｝と言った理由があったのでお手紙と言う形にしました。翌日私が公休で不在の時の午後に長男が来たので、「管理者は翌日以降は出勤している」と職員が伝えたみたいですが、長男からの連絡が無く、法人内の他の施設(老健)の幹部職員が二日続けて訪ねて来て注意を受けました。私としてみては自分がやったことがそんなに問題なのか少し疑問です？本人の機能回復、小規模多機能施設の管理者・ケアマネとしての責務、小規模多機能施設の役割等を考えて家族ときちんと話す機会を設ける為に手紙を出した次第です。
なぜ老健の幹部職員が来たのか？　老健に勤めている孫が手紙を幹部職員の元に持っていったようです？　私としては話し合いをしたい長男から連絡が来ず、直接関係の無い老健から注意を受けたので驚いています。
ちなみに私に注意をしに来たのは
①老健施設の副施設長(私の叔父)
②老健施設の居宅支援事業所の所長(小規模多機能の代表者：名目上のみで勤務実績は無い)
　　私も含め、Ａさんの機能回復に力を貸してくれた職員としては予想外の展開に驚いています。Ａさん・家族の当初の希望である「在宅復帰」を叶える為に努力して来たことは無駄だったのでしょうか？間違っていたのでしょうか？