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返還を防ぐ介護予防ケアマネジメントの注意点

今回は、返還にならないための介護予防ケアマネジメントの注意点について解説します。

1. 介護予防ケアマネジメント

要支援者が、総合事業のサービスのみを利用する場合は「介護予防ケアマネジメント」、総合事業のサービス以外の介護予防サービスも利用する場合は「介護予防支援」となり、内容はそれぞれ異なります。

介護予防ケアマネジメントの実務は、地域包括支援センターが担いますが、居宅介護支援事業者への外部委託が認められています。この場合、地域包括支援センターは、委託先の居宅介護支援事業者に対して、▽介護予防サービス計画原案作成依頼書▽重要事項説明書▽個人情報使用同意書▽介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約書―をそれぞれ交付します。

なお、介護予防ケアマネジメントは、モニタリングの頻度などによってA~Cの3段階に分かれており、「介護予防ケアマネジメントA」(介護予防支援と同様のケアマネジメントを実施)が基本となります。

「介護予防ケアマネジメントA」によって作成された「ケアプランA」の対象は、第1号訪問事業、第1号通所事業、「サービスC」のいずれかのみ、または、それらと「サービスA」「サービスB」を併用する要支援者と総合事業対象者となります。

また、「介護予防ケアマネジメントB」については「サービスA」のみ、「介護予防ケアマネジメントC」では「サービスB」のみを利用する場合にケアプランが作成されます。

要支援者の介護予防サービス計画を作成する場合、担当のケアマネジャーは、基本チェックリストに沿って対象者の心身の状態を調べ、介護予防サービス計画書にその結果を記載します。この作成プロセスは介護予防サービス計画の更新時、新規の要支援認定者の介護予防ケマネジメント実施時、そして介護予防ケアマネジメントのケアプラン更新時も同様に行います。

利用者が要介護認定の更新を申請せず、基本チェックリストによる総合事業サービスのみの利用を継続する場合は、利用可能なサービスや区分支給限度基準額の違いなどを説明した上で、改めて基本チェックリストの項目を確認します。対象者の状態が変化し、要介護認定を受ける必要がある場合は、申請手続きを行います。この場合、申請の取り扱いは新規となります。

2. 介護予防ケアマネジメント・プロセス

介護予防ケアマネジメントは、

  1. アセスメント
  2. ケアプラン原案の作成
  3. サービス担当者会議の開催
  4. ケアプランの同意と控えの交付
  5. モニタリング

の5段階のプロセスを踏みます。

アセスメントの際は、ケアマネジャーが利用者の居宅を訪問し、利用者や家族と面談します。利用者の状態を把握した上で目標設定を行い、サービスの利用方針を決定し、ケアプランの原案を作成します。

医療系サービス(介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導及び介護予防短期入所療養介護)を利用する場合は、主治の医師または歯科医師の指示が必要です。

ケアマネジャーはサービス担当者会議で、ケアプランの原案について説明し、利用者の同意を得ることになりますが、その経過も記録しなければなりません。同意を得る際は、利用者や家族の署名・捺印が必要です。「介護予防サービス・支援計画表」「サービス利用票」「サービス利用票別表」を交付し、「サービス利用票」の確認欄に署名・捺印をもらいます。その後、サービス事業者にも速やかに、「介護予防サービス・支援計画表」「サービス提供票」「サービス提供票別表」を交付します。

担当のケアマネジャーは、少なくとも月に1度はモニタリングを実施し、その結果を記録します。また、少なくとも3カ月に1回(サービス評価期間終了月も)は利用者の居宅を訪問し、面接を行います。

サービス評価期間終了月、ケアプラン変更時、サービス終了時には、目標の達成状況について評価を行います。評価期間は1年以内とし、認定有効期間を超えないようにしなければなりませんが、ケアプラン変更などで認定終了日までの期間が12~14カ月となる場合は、それに合わせた評価期間とすることも可能です。

評価の際は、ケアマネジャーが基本チェックリストの項目に沿って、対象の要件に該当しているかどうかを確認し、その結果を地域包括支援センターに報告します。

総合事業の対象者が、要介護認定を申請する場合は、結果が出るまでの間の暫定ケアプランを作成します。認定結果が要介護、要支援のどちらになるのかが見通せない場合、地域包括支援センターは、居宅介護支援事業者と連携を図りながら、暫定ケアプランを立てます。

要支援を想定したプランを作成していたにもかかわらず、要介護となった場合でも、地域包括支援センターは、先程の連携に関する記録等を速やかに居宅介護支援事業者に引き継ぐことで、要介護のプラン作成までの一連の業務を行ったものと見なされ、運営基準減算が適用されることなく、認定月から居宅介護支援費を算定できます。

ただし、このルールは、要介護認定の結果を想定せず、あらかじめ居宅介護支援事業者と連携を取っていない場合には適用されません。この場合、運営基準減算もしくは自己作成(セルフプラン)の扱いとなります。

3. 給付管理

総合事業においても、ケアマネジャーは予防給付と一体的に給付管理を行い、少なくとも月1回、サービス事業者からサービスの実施状況等に関する報告を受けます。また、介護予防短期入所生活介護等の予防給付サービスの休止や再開があるケースでは、給付実績によって介護予防支援と介護予防ケアマネジメントを切り替える必要があります。

介護予防サービス計画書と介護予防ケアマネジメントにおけるケアプランの様式は同じなので、ケアプランを再作成する必要もありません。

介護予防ケアマネジメントから介護予防支援に移行した際は、地域包括支援センターにおいて過去2カ月以上、介護予防ケアマネジメントの提供が無く、介護予防ケアマネジメント費が算定されていない場合は、介護予防サービス計画の作成に関する一連のプロセスを実施していなければ、初回加算は算定できません。これは、介護予防支援から介護予防ケアマネジメントに移行した場合も同様です。

つまり、単に介護予防支援と介護予防ケアマネジメントが切り替わるだけでは、初回加算は算定できないということです。

一方、利用者の転居で担当の地域包括支援センターが変更となった場合は、転居先の地域包括支援センターが、介護予防サービス計画作成時の一連の業務を行えば、委託先のサービス事業者が変わらなくても、初回加算は算定できます。

4. 自立支援を重視した予防マネジメント

いわゆる「和光市方式」に代表される、自立支援を重視した地域ケア会議の普及によって、介護からの“卒業”を目標とする予防マネジメントを取り入れる自治体が増えています。実際、成果を上げている自治体もあり、国も、優良事例として推進する方向にあります。

こうした自治体は、地域ケア会議でのケアプラン点検に重きを置いています。このため、ケアプランなどの様式を指定することも多く、独自のローカルルールが設けられていますので、それぞれの自治体の指示に従うことが求められます。

小濱道博
小濱介護経営事務所代表。北海道札幌市出身。全国で介護事業の経営支援、コンプライアンス支援を手掛ける。介護経営セミナーの講師実績は、北海道から沖縄まで全国で年間250件以上。個別相談、個別指導も全国で実施。全国の介護保険課、介護関連の各協会、社会福祉協議会、介護労働安定センター等主催の講演会での講師実績も多数。C-MAS介護事業経営研究会・最高顧問、CS-SR一般社団法人医療介護経営研究会専務理事なども兼ねる。

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