モニタリング総括表_今後の対応または新しい生活課題

本人がやる気になるよう会話を工夫する

現状のまま継続

継続

現状のまま継続。新しい呼吸リハの表を作成する

軟便で量が多い為、人工肛門装具からの便漏れが生じた。看護師と相談する

徘徊の心配が出てきた為、天気の良い日には散歩を考える

本人が血糖コントロールや食事・運動について指導を受けているが、守れない。保健所からの栄養指導を早急に手配する。配食サービスを増やすことを検討する

本人の意向を引き出しながら継続

手すりの設置終了

マージャン仲間のボランティアにより、雀荘へ行けそうである

もう少しレベルアップしたメニューにする

車いす移乗の方法を再度検討

冬に向けて入浴ができるよう検討する

栄養指導を検討する

今の時期はまだ室内もあまり寒くないが、冬に向けて今後も継続する必要がある

ＡＤＬ低下の防止の為には訪問リハの導入なども考えられるが、支援制度併用との関係でこれ以上サービス量を増やすことは困難。本人も望んでいない

１年間同じ業者からの宅配だった為に、メニューも同じ物の繰り返しである。業者変更を手配する。ヘルパーについては問題ないので継続

気分が乗らないと言われ拒否することがある。拒否される提供者が決まっているようなので、コミュニケーションのとり方を事業所内で情報交換する

本人の評価は「疲れる、楽しくない」とのことだが、表情はうれしそうな為、様子を見ながら継続する

寒くなければ回数が減るが、無理のない範囲で継続

自動血圧計で血圧を記録していく。

息子からは専門医のアドバイスを受けたいとの希望があった

福祉電話は今は断る

引き続き見守っていく

無理なく参加を促していく

ショートステイを利用できる時を待つ。まずデイサービスに慣れてから考えていく

毎日食べれるようになってきた。このまま継続する

無理強いはしない。継続

痛みに関して主治医と連絡を取る。室内リハビリメニューの再検討。家の周りではなく、近所の八百屋まで行くことを目標にする

サービス担当者には少しずつ慣れてきた。近所の人達との会話までには至っていないが、本人の気持ちも前向きになっているので、このまま継続する

継続することで下肢筋力アップに繋がると思われる

とろみの調整について、栄養士にも相談する。栄養指導を導入する

継続するが、早めに特養に申し込む

体調が良い時に入浴ができる様、計画していく

本人が便を捨てをすると後始末が大変になるので、便が溜まっていたら始末していく

病状の変化に合わせ、その都度対応していく

今後も連携を取りながら細やかな対応をしていく

看護師により楽な体位を工夫し、家族指導を行う

エアマットの種類の変更をする

主治医との連絡を密に取りながら継続していく。夫が安心感を持てる体制を作っていける様に、看護師の訪問回数を調整依頼する

通所リハ施設へは連絡を取っているが、各施設とも慎重な対応のため、主治医から通所リハ開始の許可が出ていることも含め、担当者会議の開催を計画する

夫は手技についてはほぼ自立しているため、水分補給に関して看護師による指導を継続する

通所リハ担当者からは、座位時間が短いことから通所リハを開始できる体力であるのか疑問を感じると指摘された為、できるだけ座位時間を確保できる調整を行っていく。訪問介護の派遣時間を検討する

引き続き働きかけを継続する

夫が納得できるショートステイ先の検討

栄養士により具体的な食事指導をしてもらうこともプランに加えていく

ゲートボールサークルの回数を増やそうと焦らず、自信がついてからするようにアドバイスする

わかりやすい言葉で必要性を再指導する。栄養士の訪問も検討する

今後、冬になり湯を使うことも多くなる為、温度に気を付けていく。また、低温熱傷にも注意していくよう生活指導を行う

多少筋力アップしているので、継続し、さらに向上を目指す

手すりを利用しなかったりするため、転倒しそうになる。訪問看護時だけでなく、訪問介護時に声かけし、本人に意識付けてもらう

本人の移動動作を確認していき、必要が生じれば検討していく

徘徊する時間帯を考え、ヘルパーの派遣を検討する

調剤薬局の薬剤指導を検討する

今後も通所介護を継続。他にも昼夜逆転の対策を考える

食後には口腔内の清潔を習慣づけていく

継続し、移乗動作が自立して行えることを目指す

湿疹の悪化については、暑い時期である為、汗が原因と思われる。主治医と相談すると共に、環境整備を検討する

少しずつであるが増えているので、このまま様子を見る

定期的な内服により、病状の安定を図っていく

本人の精神的部分にも十分支援していく

身体状況をみながら回数の増加を検討する

継続し、時間をかけて繰り返し指導する

訪問看護で入浴できるように働きかける

携帯電話を忘れない方法として、息子に声かけしてもらい、外出時の習慣づけをしていく

体調維持管理の為続行

住宅改修を踏まえた訪問リハビリ内容の見直しを検討

若い頃の生活を聞き、その中から楽しみに繋がる物を見つけられるようにアプローチする

今後とも検討課題である

今後、暖房器具の取扱いについて検討が必要である

本人への指導をどのように進めていくかの検討が必要

予防を含め、下着の清潔を今後とも継続する

声かけと誘導を今後とも継続していく

室内の整備は継続。購入品については終了

主治医との連絡を取りながら継続する

徐々に一人の生活に慣れ、敬老会に参加できるように、気分的な余裕を生み出せるようにしていく

介護内容のリアセスメントを行い、本人の負担となる介護の見直しをしていく

毎週と決めず、娘の都合に合わせる

ヘルパー活動は継続。配食サービスについては、食べ残しが見られるようになった

主治医と連携を取りながらリハビリを進めていく

今後も歩行訓練を継続していく

入浴前後の血圧測定を継続していく

今後も安全に洗身でき、可能ならば入浴できるよう援助していく。自分で洗える部分は洗い、できることを増やす

リハビリの中に作業療法を取り入れることを検討する

本人の体調を見ながら、買物ができるよう、今後も働きかけていく

食事の内容が偏らないように調理に工夫をしていく。また、配食サービスは業者の変更を検討する

冬の時期には風邪の予防に努めていく

状態観察。浴槽出入り時に声かけ、見守りを行う

クリニックは少し遠いので、目的地をもう少し近くに変更し、達成感が持てるようにする

予防が重要な為、座位の時間を延ばしていく

座位による負担がないようなら、車いすに座る時間を延ばしていく。60分くらい座位ができれば、デイサービスの利用を検討する

声かけしながらベッドをギャッジアップして食べている。まだ２〜３口ずつなので継続していく

内服の効果時間が少なくなってくることが考えられるので、引き続き状態を観察する

焦らないで続けるようにアドバイスしながら継続

単純な床からの立ち上がりだけではなく、色々な体位からの立ち上がり訓練を行う

嚥下訓練・栄養指導は継続。栄養士と相談し、メニューを検討する

娘への意識付けを行う

これから暑くなってくるので、自宅での介助による入浴を検討する

言語聴覚士との連携を深め、継続する

訪問介護事業所へ連絡。看護師による指導方法の再検討

介助を受けることで、忘れなくなっている為継続

標準体重になるまで継続が必要。自分で食べられる量は増えてきているので継続する

今後は自分で磨けるように援助する

処置は必要がなくなったが、褥瘡予防は必要である

娘からもまだ現状の介護が続けられるとの発言あり

目標を改め、リハビリ内容を変更して、ＡＤＬ向上を目指す

ヘルパー訪問時間では座位時間の延長は困難。訪問看護利用日に座位のまま看護師に引き継ぐ

以前に比べると、ベッドにいる時間が減ってきているので、継続して様子を見る

服薬のボードをわかりやすくし、飲み忘れがないようにする

もう少し継続して様子を見る

一人の時の意識付けの方法を検討する

拒否時の状況を確認し、原因を細かく検討する

状況を見ながら無理強いはしないようにする。本人が楽しみに思うことが一番大切である

機嫌の良い時に家族と一緒に見学する

訪問看護師と家族で吸引回数・時間帯を相談。主治医へ現状を報告し、痰の量が増えている原因を検討する

姿勢保持が困難な為、散歩に行くことはできていない。もうしばらく様子をみて、姿勢保持困難が続くようであったら、チルトタイプ車いすへの変更を検討する

声かけ、マッサージなど刺激を続けることで表情の変化を促せるように引き続き継続する

本人の様子は、リクライニングを倒した状態ではあるが、他の利用者が行うレクリエーションに同席しており、刺激になっていると思われる。家族としては心配が大きいと思われるので、施設との連絡を密に行いながら、短期入所の利用ができるよう調整を行う

本人の嗜好に合わせた献立の検討

子供との面会を時間をかけながら調整していく

下肢筋力低下はあるが、転倒の危険は減っているのでこのまま継続する

内服薬の置き場所の再検討をする

栄養指導を依頼する。年齢も考慮し、本人の嗜好と合うものを検討する

今後は涼しくなるので、買物にも出かけられるようになると思われる。このまま継続

下肢リハビリには積極的であり、徐々に歩行距離も伸びている。今後も継続していく

内服薬の飲み忘れがなくなり、血圧が安定するようになった。今後も継続していく

衣服の着替えが容易にできるよう、今後も拘縮予防運動を継続する

現在新たな課題はなく、このまま継続していく

本人ができることを見つけ、協力を得ながら今後も継続

暖かくなってきたらバスリフトを試用してみる