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ケアマネ業務に役立つサンプル集

アセスメントシート_ケア項目(その他)

ケアマネジャーは、ケアマネジメント業務にかかるプロセスをきちんと記録することが義務づけられています。しかし、ケアマネジャーは文章作成のプロではなくケアマネジメントのプロであるはずです。記録のための文章作成に時間を掛けるより、むしろ効率よくドキュメントの作成を行い、空いた時間で少しでも利用者訪問をしたいものです。利用者およびその家族とのかかわりを深くし、利用者ニーズの本質を深く理解することが質の高いケアマネジメントへの近道です。

こちらのコーナーでは、一連の書類作成のポイントを整理し、実務面で役に立つサンプル集として提供されています。

どうぞ、コピー&ペースト(貼り付け)してお使いください。

ヘルパーに保険外サービスを要求

ホームヘルパーのサービス内容を何度も説明し、要援助者に対し理解してもらう

サービス事業者に対して、要援助者へのサービス内容説明の徹底を促す

行政にかかわってもらい(介護福祉課など)、複数の関係者で要援助者に説明を行う

介護サービスへの苦情・プラン変更

要援助者側の希望どおりのプランを立案し、それがサービスコードに算定されるか否か確認してみる

サービスコードに算定されない場合は、理由を要援助者に説明する

十分なアセスメントを行い、要援助者の介護上の問題点を明確にし、それに対しサービスの効果を説明する

身体状況や生活環境に変化がなければ、サービスの継続性の効果を説明する

どうしても変更の希望がある場合には、その都度単位数の計算を必ず行い、利用料の見込みについて説明し、同意を得ておく

自宅を訪問し、現状を確認する

過度の要求

要援助者の話を十分に聴き、要求や希望、暴言の理由の把握に努める

制度の理解を含め、サービスの内容について十分に説明する

訪問介護サービスのスタッフの訪問がストレスになっている場合もあるため、その実態を把握する

通所介護サービスのスタッフとの確執が存在する場合があるため、その実態を把握する

痴呆がない場合は、項目1)〜4)を行った上で毅然とした対応を行う

場合によっては、介護支援専門員の変更も考慮する

要援助者と援助者との異なる介護ニーズ

援助者と要援助者との話し合いの場を設け、お互いのニーズの違いを明らかにする

ニーズの違いを明らかにした上で作成したケアプランを説明し、両者の希望を確認する

現在の介護上の問題点、ケアプランの効果・重要性を説明し、両者の理解を得るように努める

複数のスタッフにかかわらせ、両者にとってのクッション的役割を持たせる

最終的には要援助者の状態の改善・維持を優先させたプランを立案し、両者の理解を得るように努める

要援助者・家族の異なる要求と介護ニーズ

自分の価値観で介入せず、要援助者本意のサービス提供を考える

アセスメントを確実に行い、介護上の問題点等を明確にしておく

現在の介護上の問題点に対し、必要なサービスを丁寧、わかりやすく説明する

要援助者の希望と必要と思われるサービスとのずれを、丁寧にわかりやすく説明する

特に必要と思われ、理解が得られたサービスから徐々に提供していく

生活困窮世帯へのサービス

継続支払いが可能な利用金額を正確に把握する

要援助者の希望に沿い、高額介護サービス自己負担額の申請を行う

要援助者の希望に沿い、介護老人福祉施設への入所申請を行う

要援助者の希望に沿い、地域の高齢者福祉相談員や民生委員らに声をかける

要援助者の希望に沿い、生活保護の申請(あるいは再度申請)を行い、民生課の担当者に現状把握してもらう

要援助者・家族のサービス導入拒否

サービス導入を拒む理由を把握する

要援助者の介護上の問題点を明らかにし、それに対するサービスの必要性を説明する

家族にもサービスの必要性を説明し、重要性を理解してもらう

複数のスタッフにかかわってもらい、要援助者との人間関係をつくり、信頼を獲得するように努める

家族の介護力を見極め、在宅での生活が難しいと判断される場合は施設入所を検討する

身体や環境面が不衛生で在宅での生活が困難

早急に医師の診察を受け、疾病の診断を明らかにする

保健師や保健所の精神保健福祉相談員との連携を考慮する

訪問看護師や主治医との連携を考慮する

福祉電話や緊急通報システム等の日常生活器具の給付などを利用する

民生委員や高齢者福祉相談員の訪問活動やボランティアなどのインフォーマルなサービスの利用を考慮する

在宅生活の維持が可能かどうかを見極め、場合によっては施設介護も検討する

家族が非協力で独居生活が限界

要援助者のアセスメントを正確に行い、介護上の問題点を明確にする

家族の協力が十分ではない理由を把握し、それを理解した上で介護上の問題点を家族に理解してもらう

現在の介護上の問題点を説明し、介護サービスの変更の重要性を説明する

経済的な負担が大きな問題でなければ、在宅介護から施設介護への方針転換の可能性や効果を説明する

家族の介護拒否で在宅での生活が困難

家族が介護できない理由を把握し、解決糸口の有無を検討する

要援助者の現在の介護上の問題点を明らかにし、必要なサービスを説明する

さらなる在宅サービス導入の可能性について検討し、要援助者や家族に伝える

家族に介護を負担するための解決糸口が存在する場合は、その必要性をかわりやすく説明する

家族に介護を負担してもらうことが困難であれば、在宅介護から施設介護への方針転換とその効果について要援助者や家族に説明する

家族との金銭的問題に関する取り決めを確実な形にしておく

生活費の管理が不可能な場合は、高齢者権利擁護センター等の協力を得る

緊急時に入院や入所できる病院、施設をみつけておき、要援助者や家族にも知らせて同意を得ておく

老老介護で在宅での生活が困難

両者の医学的な状態を正確に診断してもらい、必要な治療を行う

現在の介護上の問題点を明らかにし、必要なサービスを明確にする

両者の同意と理解を得ながら、状態が悪化し深刻な事態に陥る前に在宅介護から施設介護への方針転換を促す

援助者、要援助者の急変の際に速やかに対応できるように病院や施設を決めておき、両者に説明しておく

援助者による虐待

家族全員と話し合いをする

援助者と要援助者から事情を聞き、虐待の有無を確認する

役所の介護福祉課に連絡する

介護放棄がないかどうか確認する

援助者の介護疲れがリフレッシュできる方法等を考える

援助者とのコミュニケーションを十分に図ってみる

介護の負担など虐待につながるような原因を確認する

ほかの家族(親族)に問題解決能力がないか確認する

短期入所など自宅から要援助者を離すサービスを考慮する

要援助者の希望を確認しながら、安易に問題化させない

独居でサービスの受け入れを拒否する

要援助者に時間をかけ接触する

介護サービスの必要性とその効果をかわりやすく丁寧に説明する

安全を守るための連絡手段(福祉電話や緊急通報システムなど)の導入を図る

地域のインフォーマル活動の支援も考慮する

保健所、高齢者福祉相談員など他職種の人たちにもかかわってもらう

うつ状態で受診や介護サービスを拒否する

要援助者との関係を良好なものにするように努める

いたずらにサービスの利用を強いることはせず、要援助者の気持ちを聴く

保健師や訪問看護、居宅療養管理指導等の利用も考慮する

高齢者福祉相談員や民生委員などのかかわりを検討する

家族や肉親との連携を心がける

在宅で受診可能であれば、往診の可能性を検討する

精神的不安定でサービスの提供が困難

要援助者の意思や訴えを確実に確認する

主治医に精神的な不安について相談し、対策をとってもらう

ソーシャルワーカーや担当看護師と連携を図る

サービス利用の必要性や効果をかわりやすく丁寧に説明する

閉じこもり傾向により予定サービスの未実施

家族とよくコミュニケーションをとり、要援助者の状態を把握する

サービス利用を無理に勧めずに、様子を観察する

高齢者福祉相談員、民生委員などの訪問活動を考慮する

地域のボランティアなどの協力を得る

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