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ケアマネを支える先進自治体 VOL.11
【生駒市】生駒市が4つの地域ケア会議を実施するワケ(前編)

高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けるために、介護や医療に携わるさまざまな専門職と行政関係者らが知恵を絞る地域ケア会議。困難事例への対応を検討するだけでなく、ケアマネジメントの質向上のためにも大変、有益な会議です。この地域ケア会議を4つも運営しているのが奈良県生駒市です。地域包括ケア推進課の担当者に、その狙いなどを聞きました。

【生駒市】生駒市が4つの地域ケア会議を実施するワケ(前編) 写真右から:
地域包括ケア推進課 森口史子さん、予防推進係長・澤辺誠さん、駒井裕子さん
他、基幹型地域包括支援センター 係長・田村純子さん

国のモデル事業参加がきっかけとなった細分化

―生駒市では、複数の地域ケア会議を実施しているとお聞きしました。まずは、その背景について教えていただけますか。

当初、生駒市でも1つの会議しか行っていませんでしたが、国のモデル事業である介護予防推進強化事業への参画が決まったことがきっかけで、地域ケア会議が担っている役割を整理することになったのです。2012年10月のことでした。

【生駒市】生駒市が4つの地域ケア会議を実施するワケ(前編)

もともと地域ケア会議は、困難事例への対応や介護予防、高齢者が暮らし続けるための地域づくりなど幅広い役割を期待されています。そこで、モデル事業への参画をきっかけに、より有効な施策を実施するためにも、課題別の会議が必要と考えたわけです。

―具体的には、どのように整理したのでしょうか。

「地域ケア会議(I)」から「地域ケア会議(IV)」まで、4つの会議体を設置し、それぞれが担う役割を明確化しました。

【生駒市】生駒市が4つの地域ケア会議を実施するワケ(前編)

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改善率75%!通所型Cを担当する「I」

まず、「地域ケア会議(I)」。役割分担のきっかけとなった会議で、自立支援型ケアマネジメントの実現に向け、総合事業の通所型サービスCの運営や管理を担います。このサービスは短期集中での機能向上を目指しており、参加するのは要支援者か基本チェックリストで事業対象者となった方です。

例えば、主なサービスである「パワーアップPLUS教室」では3カ月で機能の向上を目指しますが、その期間中に何度か地域ケア会議を開き、参加者全員について教室での取り組みや目標に対する達成度などを共有し、今後の支援方針について検討します。

具体的には、教室実施前の「初回」と教室実施中の「中間」、教室が終わる直前の「終了」の会議を行います。

このうち「初回」は、地域包括支援センターの担当者や、事業所・市の担当者による事前のアセスメント、主治医の意見書などに基づき支援方針・目標などを定めます。「中間」では、取り組みの進捗やその成果を確認し、残された課題に対する支援方法を検討します。今後の活動内容を調整します。そして「終了」の会議では中間で明示された目標がどの程度達成できたか、教室終了後、自立した生活を継続してもらうにはどのような取り組みや工夫が必要かを話し合います。

こうした手厚い取り組みにより、「パワーアップPLUS教室」に参加した人の改善率は約75%となっています。

【生駒市】生駒市が4つの地域ケア会議を実施するワケ(前編)

通所型サービスCには「パワーアップPLUS教室」以外にも、転倒予防教室1カ所とパワーアップ教室2か所があります。ここでは、「初回」と「終了」のタイミングで「パワーアップPLUS教室」と同様の方法で地域ケア会議を行います。

―この会議には、主にどのような専門職種が参加するのですか。

理学療法士や作業療法士などのリハビリ専門職や介護福祉士、看護職員、地域包括支援センターの職員、市職員などです。また、介護予防支援の委託を受けている居宅介護支援事業所のケアマネジャーさんが参加することもあります。

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困難事例対応の「II」、認知症対応に特化した「IV」

―「地域ケア会議(II)」や「地域ケア会議(IV)」は、どのような役割を課されているのでしょうか。

(II)は支援が困難な利用者への対応を検討することが主な役割です。在宅介護の現場には、セルフネグレクトや経済困窮、いわゆる「8050問題」など、一人の専門職だけでは解決に結びつかない難しい問題を抱えた利用者もいます。

そうした利用者に対応するため、(II)では居宅介護支援のケアマネジャーさんや地域包括支援センターの職員、行政の職員、民生委員さんらが参加し、解決に向けて対応を検討します。

(IV)は、認知症に関する施策を検討する会議です。地域包括支援センターの職員はもちろん、居宅介護支援のケアマネジャーさんや民生委員さんも参加します。

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地域の将来とよりよい街づくりを考える「III」

【生駒市】生駒市が4つの地域ケア会議を実施するワケ(前編)

―「地域ケア会議(III)」は、少し毛色が違うようですね。

そうですね。(I)や(II)、(IV)は、今ある課題を解決するための会議ですが、(III)は、地域の将来を考え、よりよい街づくりを実現するために知恵を出し合う会議です。

例えば生駒市の生産年齢人口は約6万8000人ですが、30年後には4万7000人ほどになります。高齢者の支え手が大きく減った地域で、どんなコミュニティを作っていくべきか―。そうした大きなテーマについて話し合います。また、時には「●●スーパーの前の信号、高齢者にとっては切り替えが早すぎる」といったような、今の日常生活に直結するテーマが議題になることもあります。

この会議も地域包括支援センターが中心です。行政や自治会長、民生委員会さん、老人クラブ連合会などがかかわります。

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会議の役割分担が、新たな施策を生んだ

―地域ケア会議の役割分担を進めたことで、新たに始まった取り組みなどはありますか。

2017年度に発足した「認知症支え隊」は、「地域ケア会議(IV)」によって生まれたものです。

認知症の人の中には、身体的には問題ないけど、予定の日時等を忘れてしまい、地域の通いの場や、行事に参加できなかったりする人がいます。「認知症支え隊」とは、そういう事態を防ぐために認知症の人に「リマインド」の電話を入れるなどの活動を行うボランティアさんです。場合によっては教室まで同行してもらうこともありますよ。現在、40人が隊員として登録しています。

また、昨年度から訪問型の一般介護予防事業を開始しました。「パワーアップPLUS教室」を卒業した方等が「サービスを受けるほどではないが、少し、フォローが必要」となった時のために、リハビリ関連の専門職や栄養士さんが自宅を訪れ、ちょっとしたアドバイスをしたり、器具を調整したりしています。

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